Fachthema

Auf dem Weg von gestern zu morgen

Grundlegende Änderungen im operativen Management des Brustkrebses

Leading Opinions, 27.12.2018

Autor:
Dr. med. Stefanie Huggle
Chefarzt-Stellvertretung und Leitende Ärztin
Frauenklinik
GZO Spital Wetzikon
E-Mail: stefanie.huggle@gzo.ch

Onkologie | Gynäkologie & Geburtshilfe

Die Behandlung des Brustkrebses hat sich in den letzten Jahren und Jahrzehnten grundlegend verändert. «Weniger Chirurgie und mehr Medikamente»: So könnte man – zugegebenermassen zu kurz gefasst – die aktuelle Situation in wenigen Worten zusammenfassen. Ohne Anspruch auf Vollständigkeit möchte der folgende Artikel die wesentlichsten Änderungen und vor allem die sich wandelnde Rolle der Chirurgie im Therapiekonzept beleuchten.

Der nordamerikanische Chirurg William S. Halsted beschrieb 1882 erstmals die Mastektomie als effektive Behandlungsmethode für nicht metastasierten Brustkrebs. Und obwohl ebenfalls bereits gegen Ende des 19. Jahrhunderts die Beobachtung gemacht wurde, dass eine beidseitige Adnexektomie zu einer Verkleinerung von Brusttumoren und Metastasen führen konnte, wurde Brustkrebs über die nächsten 100 Jahre ausschliesslich chirurgisch und stets durch eine Mastektomie behandelt. Erst gegen Ende der 70er-Jahre des 20. Jahrhunderts entwickelte sich die brusterhaltende Therapie in Kombination mit der Bestrahlung. In den 1990er-Jahren erfolgte die Einführung der Sentinellymphonodektomie (SLN), welche seit Ende des letzten Jahrtausends als Standardtherapie bei klinisch und bildgebend negativen axillären Lymphknoten etabliert ist. Und dies ist in etwa die Situation, wie sie sich zur Jahrtausendwende darstellte. Gemäss internationalen Leitlinien sollte Brustkrebs primär chirurgisch (wann immer möglich brusterhaltend) behandelt werden, bei Hormonrezeptorpositivität gefolgt von einer antihormonellen Therapie und gegebenenfalls einer adjuvanten Chemotherapie.1 In den USA wurde Frauen unter 70 Jahren ab einer Tumorgrösse von 1cm unabhängig vom Nodalstatus zur Durchführung einer adjuvanten Chemotherapie geraten.2

Operative Behandlung in der adjuvanten Therapiesituation

Mit Einführung der brusterhaltenden Therapie und der Sentinellymphonodektomie ist die operative Radikalität bereits Ende des letzten Jahrtausends deutlich gesunken. Doch auch Patientinnen, welche «nur» eine Sentinellymphonodektomie erhalten, erleiden in ca. 5–15% ein Lymphödem des Armes, welches die Lebensqualität relevant einschränken kann. Hinzu kann bei Brusterhaltung, insbesondere bei Einsatz ausgedehnter onkoplastischer Verschiebeplastiken und verstärkt durch die postoperative Strahlentherapie, ein Lymphödem der Brust kommen. Die 2011 veröffentlichte ACOSOG-Z-0011- Studie zeigte, dass bei Frauen mit einem Mammakarzinom kleiner 5cm und 1–2 befallenen Sentinellymphknoten auf eine Axilladissektion verzichtet werden kann, wenn die Patientin eine postoperative Radiotherapie und eine «leitliniengerechte » systemische Nachbehandlung erhält.3 Die 10-Jahres-Daten wurden auf dem ASCO-Kongress 2016 präsentiert. Weder in Bezug auf die axilläre Rezidivrate (0,5% bei Patientinnen mit Axilladissektion vs. 1,5% bei Patientinnen mit SLN) noch auf das Gesamtüberleben (83,6 vs. 86,3%) zeigen sich signifikante Unterschiede.4 Die Studie ist zumindest in den USA und in Mitteleuropa als «practice changing» zu bezeichnen – dies trotz bekannter methodischer Mängel (insbesondere sind die unzureichend dokumentierten Bestrahlungsprotokolle zu nennen) – und wurde rasch in den Alltag integriert. Neue Ansätze gehen sogar noch weit hierüber hinaus. Der deutsche INSEMA Trial5, 6 randomisiert Patientinnen mit T1- und T2-Tumoren mit klinisch und bildgebend negativen axillären Lymphknoten im Verhältnis 1:4 in zwei Gruppen: Eine Gruppe erhält eine Sentinellymphonodektomie, wie es Standard ist, die andere Gruppe erhält keinerlei Axillachirurgie. Die Ergebnisse bleiben abzuwarten, aber eventuell kann in Zukunft in einem ausgewählten Patientinnenkollektiv auf eine operative Intervention in der Axilla vollständig verzichtet werden.

Neoadjuvante Chemotherapie (NACT) und ihre Auswirkungen auf die operative Behandlung

Während noch vor 10 Jahren die meisten Chemotherapien adjuvant verabreicht wurden, wird heute immer häufiger neoadjuvant therapiert. Das neoadjuvante Setting stellt einen In-vivo-Test für das Ansprechen auf die Therapie dar. Durch die neoadjuvante Therapie kann die Rate an brusterhaltenden Therapien erhöht werden, denn die Resektionsgrenzen werden durch die bildgebende und klinische postneoadjuvante Ausdehnung des Tumors bestimmt.7, zitiert nach 4 Und auch die Axillachirurgie kann unter Umständen reduziert werden. 20–40% der vor Beginn der neoadjuvanten Chemotherapie nodal-positiven Patientinnen konvertieren unter der Therapie zu einem klinisch und bildgebend negativen Nodalstatus.4 Bis vor zwei Jahren wurden diese Patientinnen aufgrund einer zu hohen Falsch-negativ-Rate und einer unzureichenden Detektionsrate des Sentinellymphknotens trotzdem mit einer Axilladissektion behandelt.8, 9 2016 führte die Publikation des Konzeptes der «targeted axillary dissection» zu einem Paradigmenwechsel.10 Die histologisch gesicherten Lymphknotenmetastasen werden vor Beginn der Chemotherapie mit einem Clip markiert und müssen im Rahmen der Sentinellymphonodektomie nach Abschluss der neoadjuvanten Chemotherapie zwingend mit entfernt werden. Werden im Rahmen dieses Therapiekonzeptes mindestens 3 Sentinellymphknoten entfernt, lässt sich die Falsch-negativ- Rate auf ein akzeptables Niveau senken. Allerdings ist es nicht einfach, die geclippten Lymphknoten intraoperativ aufzufinden. Die in Deutschland initiierte SenTA-Studie11 überprüft die Umsetzbarkeit und Praktikabilität des Konzeptes der «targeted axillary dissection».

Neoadjuvante Chemotherapie und pathologische Komplettremission (pCR)

Die pathologische Komplettremission, definiert als Tumorfreiheit in Brust und Lymphknoten, stellt einen wichtigen neuen Prognoseparameter dar. Insbesondere bei tripelnegativen und HER2/neu-positiven Mammakarzinomen kann das Erreichen einer pCR als Marker für ein verlängertes krankheitsfreies Überleben (DFS) und ein verlängertes Gesamtüberleben (OS) angesehen werden.12 Es stellt sich die Frage, ob bei Erreichen einer pCR nach NACT überhaupt noch eine operative Intervention in der Brust notwendig ist, denn von der Entfernung eines Stückchens Brustdrüsengewebe ohne maligne Zellen ist mit grosser Wahrscheinlichkeit kein Benefit zu erwarten. Jedoch können heute weder die Bildgebung (MRI) noch Stanzbiopsien mit ausreichender Sicherheit eine pCR vorhersagen.13, 14 Minimal invasive Biopsietechniken (ultraschallgesteuerte oder stereotaktische Vakuumbiopsien) könnten jedoch durchaus das Potenzial haben, eine pCR zu diagnostizieren. Laufende Studien, z.B. der Responder-Trial15, überprüfen dieses Konzept. Auch wenn es heute noch kaum vorstellbar klingt, so ist es doch durchaus möglich, dass wir in Zukunft bei Erreichen einer pCR nach NACT die Brust nicht mehr operieren. Was noch vor wenigen Jahren unvorstellbar war, wäre dann zumindest bei einem Teil der Brustkrebspatientinnen Realität: Auf eine Operation der Brust könnte verzichtet werden.

Literatur: