Fachthema

SGPP-Kongress 2018

Neue Therapieempfehlungen: Depression im Alter

Leading Opinions, 13.12.2018

Bericht:
Dr. Corina Ringsell
Quelle:
S03-09: Symposium «Depression im Alter – die Schweizer Behandlungsempfehlungen», SOA02-02: State of the Art der Diagnostik und Behandlung von Demenzerkrankungen. Kongress der Schweizerischen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie (SGPP), 5. bis 7. September 2018, Bern

Psychiatrie

Die Schweizerische Gesellschaft für Alterspsychiatrie und -psychotherapie (SGAP) hat aktuelle Empfehlungen für die Behandlung von Depressionen im Alter herausgegeben.1 Diesen war beim Jahreskongress der SGPP ein Symposium gewidmet, in dem namhafte Experten die Empfehlungen präsentierten und diskutierten. Darüber hinaus befasste sich eine «State of the Art Lecture» mit der Diagnose und Therapie von Demenzkrankheiten.

Keypoints

  • Im Alter tritt die Depression häufig auf und ist oft mit Komorbiditäten verbunden.
  • Die Depressionstherapie umfasst Psychotherapie, Psychopharmakotherapie und psychosoziale Massnahmen.
  • Die Psychopharmakotherapie älterer Patienten muss nach strenger Indikation erfolgen und das Nebenwirkungsprofil sowie die Interaktionen mit anderen Medikamenten berücksichtigen.
  • Demenzen sollten frühzeitig anhand klinischer (Anamnese, kognitives Profil) und neuropathologischer Befunde diagnostiziert werden.
  • Antidementiva sind wirksam und bei guter Verträglichkeit indiziert.

Diagnose von Depressionen im Alter

Prof. Dr. med. Egemen Savaskan, Direktor a. i. und Chefarzt der Klinik für Alterspsychiatrie an der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich, sprach über die Diagnostik und Differenzialdiagnostik von Depressionen im Alter. Differenzialdiagnostisch sei es wichtig, vor allem eine Demenz auszuschliessen, erklärte er (Tab. 1).2 Bei Depressionen, die sich erst im Alter manifestieren, handele es sich häufig um Vorboten einer Demenz, so Savaskan. Auf der anderen Seite müssen somatische Ursachen einer Depression abgeklärt und Komorbiditäten, die in der Regel mit einer Polypharmazie einhergehen, berücksichtigt werden. Die Polypharmazie ist ein grosses Problem im Alter, denn manche der Medikamente können auch eine Depression auslösen oder verstärken. Dazu gehören unter anderem Analgetika wie Opioide, blutdrucksenkende Mittel wie Betablocker oder auch Parkinsonmedikamente wie Levodopa.1 Daher sei eine ausführliche Anamnese, die die eingenommenen Medikamente einschliesst, die Basis der Diagnostik, betonte Savaskan. Dabei sollte immer die Indikation überprüft und bei Medikamenten, die nicht mehr indiziert sind, ein Auslassversuch gestartet werden. Neben der Anamnese sind internistische, neurologische, neuroradiologische, neuropsychologische und Laboruntersuchungen notwendig. Ausserdem ist die Bildgebung, vor allem MRT und CT, bei der Erstmanifestation einer Depression im Alter Standard, um organische Ursachen wie Tumoren oder Alzheimerdemenz auszuschliessen. Eine Liquoruntersuchung ist dagegen nicht Teil der Routinediagnostik, sondern nur bei einem bestimmten Verdacht zur Abgrenzung neurodegenerativer, entzündlicher oder infektiöser Prozesse etc. angezeigt.1
Es gibt eine Reihe von Untersuchungsinstrumenten, von denen die geriatrische Depressionsskala (GDS) und die «Depression im Alter»-Skala (DIA-S) am weitesten verbreitet sind. Letztere orientiert sich an den Diagnosekriterien des ICD-10. Ausserdem kann für das Screening Erwachsener unterschiedlichen Alters das Beck-Depressions- Inventar II (BDI II) auch für ältere Menschen genutzt werden.1

Komorbiditäten der Depression

Prof. Dr. med. Martin Hatzinger, Direktor der Psychiatrischen Dienste Solothurn und Chefarzt der Kliniken für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, ging auf die Pathogenese und die Komorbiditäten bei Depression im Alter ein. Depressionen treten häufig im Zuge körperlicher Krankheiten auf, zum Beispiel bei bis zu 50% aller Patienten mit chronischen Schmerzen. Auch bei COPD leiden bis zu 50% der Betroffenen an Depressionen, bei Herzkrankheiten sind es mehr als ein Viertel und bei Typ-2-Diabetes bis zu 15% der Patienten. Bei Parkinsonpatienten tritt sogar in bis zu 70% der Fälle eine Depression auf.1
Umgekehrt beeinflusst die Depression den Verlauf dieser Krankheiten negativ, erklärte Hatzinger. So steige das Risiko für eine koronare Herzkrankheit bei Depressionen durchschnittlich um das Zweifache, das kardiovaskuläre Mortalitätsrisiko sogar um das 2,3-Fache.1 Studien hätten aber auch gezeigt, dass die Behandlung der Depression das Risiko wieder senken könne, betonte er.

Therapie von Depressionen im Alter

PD Dr. med. Dr. phil. Ulrich Michael Hemmeter, Chefarzt Alters- und Neuropsychiatrie der Psychiatrie St. Gallen Nord, erläuterte die Therapiegrundsätze. Generell raten die Behandlungsempfehlungen abhängig von der Schwere der Depression zu individuellen psychosozialen Interventionen, einer psychotherapeutischen Behandlung und einer Psychopharmakotherapie. Bei geriatrischen Patienten müssen zudem die Komorbiditäten berücksichtigt und behandelt werden. Wichtig sei es, auch die Angehörigen in die Therapie einzubeziehen, so Hemmeter.1
Eine medikamentöse Therapie ist indiziert bei einer mittelschweren bis schweren Depression, wobei gerade bei älteren Patienten eine Nutzen-Risiko-Analyse erfolgen muss, die den Allgemeinzustand des Patienten und die Komorbiditäten berücksichtigt. Die bei jüngeren Erwachsenen untersuchten Antidepressiva seien auch im Alter wirksam, wobei die Dosierung hier meist nur 30 bis 40% der Erwachsenendosis betrage, sagte Hemmeter. Es gilt der Grundsatz: «Start low, go slow» – also mit einer niedrigen Dosis beginnen und diese bei guter Verträglichkeit vorsichtig steigern.1
Für die Auswahl des geeigneten Medikaments ist eine exakte Diagnostik wichtig, zum Beispiel ob es sich um eine unipolare oder eine bipolare Depression handelt. Das klinische Bild (Suizidalität, ängstlich-agitiert, gehemmt, atypische Symptomatik, wahnhaft) spielt ebenso eine Rolle wie die Eigenschaften des Medikaments, etwa mögliche Neben- und Wechselwirkungen.1 So können laut Hemmeter im Alter Nebenwirkungen, die normalerweise eher selten beobachtet werden, häufiger auftreten. Ausserdem sollten natürlich keine Präparate eingesetzt werden, die die kognitiven Fähigkeiten beeinträchtigen, betonte er.
Neben der Pharmakotherapie können auch spezifische Psychotherapieverfahren bei Depressionen im Alter Erfolge erzielen. Dies war Thema des Vortrags von Prof. Dr. med. Thomas Leyhe, Chefarzt Alterspsychiatrie am Felix-Platter-Spital, Basel. Untersuchungen hätten eine gute Effektivität gezeigt, erklärte er. Eingeschränkt wird die Anwendung durch normale altersbedingte Prozesse wie sensorische Probleme, etwa Schwerhörigkeit, abnehmende geistige Funktionen, zum Beispiel Kognition, sowie strukturelle Veränderungen, beispielsweise die Selbst- und Beziehungsregulation.3 Allerdings können Lebenserfahrung und Reife («Altersweisheit»), emotionale Veränderungen im Alter und eine angepasste Wohlbefindensregulation die Therapie auch erleichtern.4 Sie müsse jedoch den Bedingungen angepasst werden, auch hinsichtlich ambulanter und klinischer Strukturen. Es sei zu überlegen, ob nicht psychotherapeutische Angebote in Alten- und Pflegeheimen geschaffen werden können, regte Leyhe an.

Demenz: Diagnostik und Therapie

Mit zunehmendem Alter treten auch Demenzen häufiger auf.5 Daher stand auch ein «State of the Art»-Vortrag zur Diagnose und Behandlung von Demenzen auf dem Programm der SGPP-Tagung. Präsentiert wurde er von Prof. Dr. med. Stefan Klöppel, Direktor und Chefarzt der Universitätsklinik für Alterspsychiatrie und Psychotherapie der Universität Bern. Er sprach sich für eine frühzeitige Diagnostik von Demenzerkrankungen aus. Sie sei die Grundlage für die Behandlung und biete zudem den Betroffenen und ihren Angehörigen die Möglichkeit, Vorsorge für die Zukunft zu treffen, erklärte er. Darüber hinaus können behandelbare Ursachen, die für rund 5% der Demenzen verantwortlich sind, so rascher identifiziert werden. Dazu gehören unter anderem Depressionen.
Zu den diagnostischen Minimalkriterien gehören die Anamnese, einschliesslich der Fremdanamnese von Familienmitgliedern, und das Ermitteln der Alltagsselbständigkeit. Klinisch sollten geriatrische, neurologische und internistische Untersuchungen, einschliesslich Routinelaborwerten, TSH, Vitaminstatus und Lipidwerten, vorgenommen werden. Essenziell sind neuropsychologische Tests und bei atypischen Verläufen und Patienten unter 65 Jahren neuroradiologische Verfahren (MRT, CT, PET). Ein in der Schweiz etabliertes Diagnoseinstrument ist die CERADTestbatterie. Sie umfasst Tests zur verbalen Flüssigkeit, den Boston Naming Test (15 Items), die «Mini Mental Status Examination », das Lernen, Abrufen und Wiedererkennen einer Wortliste sowie das Abzeichnen und Abrufen von Figuren.6, 7
Für die Therapie stehen medikamentöse und nicht medikamentöse Optionen zur Verfügung. Bei den nicht medikamentösen liegt der Schwerpunkt auf der kognitiven Stimulation, zum Beispiel durch Reminiszenzverfahren (Fotos anschauen, Lieder aus der Kindheit hören etc.). Für die medikamentöse Therapie sind Acetylcholinesterasehemmer Mittel der Wahl.5 Sie können den Mini-Mental-Status um einen Punkt verbessern, reduzieren Verhaltensauffälligkeiten und bessern die Alltagskompetenz. Ihr Nachteil sei, dass sie lediglich symptomatisch wirken und nicht die Neuropathologie verändern können, erklärte Klöppel.

Literatur: