Fachthema

«Die Frage nach der Einnahme von Hormonen gehört zu jeder Anamnese bei Migränikerinnen»

Leading Opinions, 13.12.2018

Interview-Partner:
Prof. Dr. med. Gabriele Merki-Feld
Universitätsspital Zürich
Klinik für Reproduktions-Endokrinologie, Zürich
E-Mail: gabriele.merki@usz.ch
Interview geführt von:
Dr. Gabriele Senti

Neurologie | Gynäkologie & Geburtshilfe

Weibliche Hormone spielen eine zentrale Rolle bei der Entstehung der hormonassoziierten Migräne. Diese lässt sich bei vielen Frauen nur sehr schwer behandeln. Sie leiden trotz Einnahme von Analgetika unter lang anhaltenden Attacken über mehrere Tage und sind dadurch in ihrer Lebensqualität sehr stark beeinträchtigt. Wir sprachen mit der Expertin für Kontrazeption und Migräne, Professor Gabriele Merki-Feld, über Ursachen, Diagnostik und Therapie von hormoninduzierten Migränen.

Epidemiologische Studien zeigen, dass Frauen von Migräne häufiger betroffen sind als Männer.
G. Merki-Feld: In ihrer reproduktiven Phase leiden 15–18% der Frauen gegenüber 6% der Männer unter Migräneanfällen, wobei 50% der Anfälle bei Frauen mit der Menstruation assoziiert sind. Dies hängt mit den Hormonschwankungen im Zyklus der Frau zusammen. Bei vielen Frauen treten Migräneattacken erstmals mit Beginn des Zyklus in der Pubertät auf. In der Menopause, wenn die Östrogenspiegel niedriger sind und die Häufigkeit der Ovulation abnimmt, kommt es häufig auch zu einem Rückgang der Zahl der Migräneanfälle. Hormonersatztherapien andererseits können zu einer Exazerbation der Migräne führen.

Welche Hormone des Menstruationszyklus spielen bei der Entstehung der Migräne eine Rolle?
G. Merki-Feld: Während der Zeit der Eireifung bis zum Eisprung steigen die Östrogenspiegel an, nach dem Eisprung kommt es zu einem teilweisen Abfall, bevor der Östrogenspiegel wieder leicht steigt. Gleichzeitig steigt auch der Spiegel des Progesterons, des Gelbkörperhormons, stark an. Beide Hormone fallen dann vor Beginn der Blutung über einen Zeitraum von circa vier Tagen auf das Ausgangsniveau ab. Eine menstruelle oder menstruationsassoziierte Migräne entsteht in dieser Zeit kurz vor bzw. während der Menstruation, wenn der über längere Zeit erhöhte Östrogenspiegel stark abfällt. Der kurzfristige Östrogenpeak während der Eireifung hingegen hat in der Regel keinen Einfluss auf die Migräne.

Welche therapeutisch eingesetzten Hormone beeinflussen die Migräne?
G. Merki-Feld:
Es gibt viele Hormone, die hier eine Rolle spielen können: Hormone zur Schwangerschaftsverhütung, Präparate für die Hormonersatztherapie in der Menopause oder die Pille danach – sie wirkt aber nur kurzfristig und führt daher selten zur Migräne. Wir verwenden Hormone in der Endometriosetherapie, um Blutungen zu regulieren, zur Behandlung der Osteoporose, und natürlich werden Hormone, und zwar Antihormone, auch bei Brustkrebspatientinnen eingesetzt. Das ist ein sehr breites Spektrum.
Diese therapeutischen Hormone können die Migräne sowohl positiv als auch negativ beeinflussen. Endometriose und Migräne beispielsweise sind Komorbiditäten. Patientinnen, die an beidem leiden, haben meist sehr ausgeprägte Migräneattacken. Tamoxifen hingegen hat eine antiöstrogene Wirkung und kann bei Brustkrebspatientinnen zur Besserung der Migräne führen.

Wie muss der Neurologe bei der Differenzialdiagnostik der hormonassoziierten Migräne vorgehen?
G. Merki-Feld: Wichtig ist, gleich zu Beginn zu erfragen, ob Zusammenhänge mit der Periode aufgefallen sind. Die Frauen wissen das in der Regel. Die Frage nach der Einnahme von Hormonen sollte ebenso zur grundsätzlichen Anamnese bei Migränikerinnen gehören. Damit man eine hormonassoziierte Migräne gemäss der Klassifikation der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft feststellen kann, muss die Frau über drei Monate ein Blutungs- und Migränetagebuch führen. Durch die gleichzeitige Dokumentation von Blutungen und Migräneanfällen kann dann die Diagnose gestellt werden (Tab. 1). Psychologisch kann das schwierig sein, denn die Patientinnen erwarten, dass man ihnen sofort ein Medikament verordnet und die Beschwerden stoppt. Wenn sie stattdessen erfahren, dass die Situation zuvor noch drei Monate beobachtet werden muss, ist das für die Patientin oft wenig zufriedenstellend.
Bei der Diagnose gilt Folgendes: Wenn die Migräne in Zusammenhang mit der Menstruationsblutung, also zwei Tage vor bis drei Tage nach Blutungsbeginn auftritt, dann spricht man von einer menstruellen oder menstruationsassoziierten Migräne. Dabei können alle Arten von Migräne auftreten, typischerweise kommt jedoch die Migräne ohne Aura am häufigsten vor. Östrogenentzugskopfschmerzen entstehen durch das Absinken des Östrogenspiegels beispielsweise durch die geplante Pillenpause von Kontrazeptiva oder auch im Rahmen der Hormonersatztherapie. Per Definition der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft tritt in diesem Fall die Migräne nach Absetzen der Hormone auf, die über mindestens 21 Tage eingenommen wurden. Wenn man die Hormone langfristig absetzt, müssen die Migräneattacken innerhalb von 3 Monaten wieder verschwinden. So weit die Theorie. Es gibt aber auch Frauen, bei denen die Migräne weiter bestehen bleibt.

Was ist bezüglich Kontrazeption und Hormonersatztherapie bei Migränikerinnen zu beachten?
G. Merki-Feld: Für die Kontrazeption bei verschiedenen Migränetypen gibt es klare Empfehlungen (Tab. 2). Prinzipiell muss man Kombinationspräparate strikt von der Gestagenmethode unterscheiden. Kombinationspräparate schreiben eine Pillenpause vor, wodurch der beschriebene Hormonentzug entsteht. Dieser kann eine bestehende Migräne nicht nur verstärken, sondern bei Frauen, bei denen eine Veranlagung zur Migräne besteht, die aber noch nie einen Anfall hatten, Migräneattacken auslösen. Zudem erhöhen Kombinationspräparate das Risiko für einen Hirninfarkt und das kardiovaskuläre Risiko sowohl bei Frauen mit als auch jenen ohne Migräne. Die Migräne mit Aura gilt daher als absolute, die Migräne ohne Aura als relative Kontraindikation für die kombinierte Pille.
Bei der Gestagenmethode werden die Hormone kontinuierlich eingenommen. Die Gebärmutterschleimhaut wird dabei nicht aufgebaut, eine Pillenpause ist daher nicht nötig. Die Vorteile einer reinen Gestagenpille sind die sehr niedrige Dosierung, dass kein Östrogen zugeführt wird, dass die Pillenpause entfällt, dass keine negativen Auswirkungen auf das kardiovaskuläre Risiko und das Risiko eines ischämischen Insults bestehen. Nachteile sind hingegen die selten auftretenden längeren Schmierblutungen, die in den ersten Einnahmemonaten bis zu 14 Tage dauern, der fehlende positive Effekt auf Akne und der mögliche negative Einfluss auf die Stimmung.

Unter welchen Umständen ist eine Überweisung zum Gynäkologen empfohlen?
G. Merki-Feld: Die Neurologen in der Schweiz sind diesbezüglich sehr gut geschult, weil Neurologen und Gynäkologen sehr gut zusammenarbeiten. Wenn der Neurologe einen zeitlichen Zusammenhang zwischen den Migräneattacken und dem Zyklus der Patientin erkennt oder wenn die Patientin vom Gynäkologen kürzlich eine Hormontherapie verschrieben bekommen hat und eine Migräne erstmals auftritt oder sich verschlechtert oder wenn eine Migräne ohne Aura in eine Migräne mit Aura umschlägt, liegt ein Zusammenhang nahe. Dann sollte der Neurologe die Patientin zum Gynäkologen rücküberweisen oder die Situation zumindest mit der Patientin besprechen.
Wenn die Anamnese beim Neurologen aufdeckt, dass eine Migränikerin eine kombinierte Pille einnimmt, ist dies ebenfalls ein Grund für eine Überweisung zum Gynäkologen. Auch wenn die schweizerischen Gynäkologen prinzipiell sehr gut ausgebildet sind, kann dies bei einer lückenhaften Anamnese passieren. Vor 15 Jahren war die Situation noch eine andere. Aber heute haben wir eine relativ grosse Auswahl an Alternativen, die den einfachen Wechsel auf ein anderes Kontrazeptivum möglich machen.

Kann man Kontrazeptionspräparate auch therapeutisch nutzen?
G. Merki-Feld: Für die kontinuierlich anzuwendende ovulationshemmende Pille Desogestrel 75μg wurde in mehreren Studien belegt, dass sie einen langfristigen positiven Effekt auf die Migräne mit und ohne Aura in Hinsicht auf Migränefrequenz, -intensität und Triptangebrauch hat. Die Patientinnen erfuhren eine enorme Verbesserung der Lebensqualität, die Ausfallszeiten am Arbeitsplatz wurden verringert. Bei 75% der Studienteilnehmer sahen wir diesen Erfolg, bei einem Viertel nicht. Wir wissen nicht genau, warum dies der Fall ist. Es lohnt sich aber, diese Therapieoption auszuprobieren. Sowohl Patientinnen mit menstrueller als auch mit nicht menstrueller Migräne können davon profitieren.

Welchen Fragen bezüglich der hormonellen Migräne widmen Sie und Ihr Team sich aktuell?
G. Merki-Feld: Wir haben ein Projekt gestartet, um mehr über das Auftreten der Hormonentzugsmigräne herauszufinden und so die Einnahme von Schmerzmitteln zu optimieren. Die Studienteilnehmerinnen müssen dazu lediglich ein Tagebuch führen und uns diese Daten regelmässig übermitteln. Unser Ziel ist es, jenen Zeitpunkt in der Pillenpause genauer zu definieren, zu dem die Migräne startet. Wir wollen prüfen, ob sich die Migräne in den sieben Tage Pillenpause ähnlich verhält wie im natürlichen Zyklus. Das wird zwar aktuell angenommen, eindeutig bewiesen ist es jedoch nicht. In der Pillenpause werden die Hormone ja abrupt abgesetzt, dies steht in Kontrast zur langsamen Reduktion während des Zyklus. Weiters wollen wir klären, ob die Migräne aufgrund des Stopps der Hormone einsetzt oder weil die Blutung eintritt. Während der Blutung werden bestimmte Prostaglandine freigesetzt, von denen man noch nicht weiss, wie sehr sie zur Migräneattacke beitragen.
Wenn es uns gelingt, das Intervall für den Beginn der Migräne einzugrenzen, könnte man die Triptanprophylaxe eventuell auf 3–4 Tage verkürzen und so das Risiko der Patientinnen für einen Medikamentenübergebrauchskopfschmerz reduzieren. Aktuell werden noch Teilnehmerinnen für diese Studie gesucht – Migränepatientinnen können sich gerne in unserer Klinik melden.

Literatur: