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ÖGP 2018

„Decision making“ für die Lungentransplantation – funktionelle Aspekte und Patientenselektion

<p class="article-intro">Die Durchführung einer Lungentransplantation (LuTX) ist eine etablierte Therapieoption bei chronischen Lungenerkrankungen, wenn alle anderen therapeutischen Optionen (medikamentös, chirurgisch, Rehabilitation, Sauerstofftherapie) ausgeschöpft sind. Ziele der Operation sind die Verbesserung der Lebensqualität und der Überlebenszeit. Die prognostischen Faktoren der Grunderkrankung der Patienten sowie der individuelle Krankheitsverlauf sollten den Überlebensraten nach LuTX gegenübergestellt werden.</p> <hr /> <p class="article-content"><p>In &Ouml;sterreich wurde 1989 die erste Lungentransplantation von Prof Walter Klepetko durchgef&uuml;hrt. Seither wurden im AKH Wien (Medizinische Universit&auml;t Wien) bis Sommer 2018 mehr als 2000 Patienten lungentransplantiert (derzeit j&auml;hrlich mehr als 100), womit das AKH/MUW Wien zu den f&uuml;nf gr&ouml;&szlig;ten LuTX-Zentren weltweit z&auml;hlt (Abb. 1). J&auml;hrlich werden international mehr als 4000 Transplantationen verzeichnet.</p> <h2>Patientenselektion f&uuml;r die Transplantation</h2> <p>In den meisten F&auml;llen wird eine doppelseitige Operation durchgef&uuml;hrt. Gr&uuml;nde daf&uuml;r sind einerseits das bessere Langzeit&uuml;berleben und zweitens Probleme, die von einer im K&ouml;rper belassenen Lungenh&auml;lfte ausgehen k&ouml;nnen (Tumoren, Infektionen, atemmechanische Probleme).<br /> Die Beurteilung, ob ein Patient ein Kandidat f&uuml;r diesen komplexen und aufwendigen chirurgischen Eingriff ist, erfolgt im jeweiligen Transplant-Zentrum. Es gibt internationale und nationale Leitlinien f&uuml;r zuweisende &Auml;rzte, um schon im Vorfeld ein entsprechendes Screening vornehmen zu k&ouml;nnen und auch um den Patienten unn&ouml;tige Untersuchungen und voreilige Hoffnungen zu ersparen.<br /> F&uuml;r die h&auml;ufigsten Lungenerkrankungen gibt es jeweils spezielle Richtlinien, wann Patienten dem Transplantzentrum vorgestellt werden sollten und wann der optimale Zeitpunkt zur Listung ist. Generell kann gesagt werden, dass eine fr&uuml;hzeitige Kontaktaufnahme mit dem TX-Zentrum vor allem bei IPF, IPH und CF sinnvoll ist.</p> <h2>Indikationen f&uuml;r die Lungentransplantation</h2> <p>Die h&auml;ufigste Indikation ist weiterhin das Lungenemphysem (COPD) (Abb. 2): Mehr als 200 Patienten werden j&auml;hrlich an die LuTX-Vorstellungsambulanz mit der Frage &uuml;berwiesen, ob sie geeignete TX-Kanditen w&auml;ren. Aus dieser doch gro&szlig;en Gruppe m&uuml;ssen die 30 bis 40 am besten geeigneten ausgesucht werden. Dabei handelt es sich um diejenigen, bei denen das beste &Uuml;berleben sowie die beste Lebensqualit&auml;t nach der TX am wahrscheinlichsten sind. Die entscheidenden Faktoren sind, abgesehen vom biologischen Alter, der muskul&auml;re Zustand, das K&ouml;rpergewicht sowie die M&ouml;glichkeit und der Wille, eine intensive pulmonale Rehabilitation w&auml;hrend der Wartezeit durchzuf&uuml;hren. Da es sich bei diesen Patienten oft um ehemalige Raucher handelt, sind, abgesehen von absoluter Nikotinfreiheit f&uuml;r mindestens sechs Monate, auch alle anderen rauchassoziierten Morbidit&auml;ten auszuschlie&szlig;en (koronare Herzkrankheit, Tumoren etc.). Sonstige klinische Parameter sind ein FEV<sub>1</sub> &lt; 25 % und ein BODE-Index von &gt; 7 (Tab. 1).<br /> Weitere h&auml;ufige Indikationen zur LuTX sind die idiopathische Lungenfibrose (IPF), die zystische Fibrose (CF) sowie alle Formen der pulmonalen Hypertonie. Au&szlig;erdem gibt es Patienten mit eine Reihe weiterer seltener Lungenerkrankungen wie der Lymphangioleimyomatose (LAM) oder der Histiozytose, die auch zu einer Transplantation zugewiesen werden.<br /> M&ouml;gliche Kandidaten f&uuml;r eine LuTX m&uuml;ssen sorgf&auml;ltig voruntersucht werden, um Komorbidit&auml;ten zu erfassen, die eine absolute oder relative Kontraindikation darstellen (Tab. 2). Bei Patienten, die &auml;lter als 50 Jahre sind, sind Begleiterkrankungen wie kardiovaskul&auml;re Probleme (besonders bei Exrauchern), extrapulmonale Organdysfunktionen (Niere, Leber) sowie der Ausschluss eines Malignoms relevant f&uuml;r die Eignung zur LuTX. Bei CF-Patienten und bei anderen Lungenerkrankungen mit chronischer Infektion ist ein Keimbefund aus dem Sputum oder aus der bronchoalveol&auml;ren Lavage notwendig, um multioder panresistente Keime auszuschlie&szlig;en, da diese auch eine relative Kontraindikation darstellen k&ouml;nnen (Tab. 2).</p> <h2>Relativ g&uuml;nstige Situation bei Spenderorganen</h2> <p>Die Wartezeiten auf ein Organ sind in &Ouml;sterreich im Vergleich zu anderen L&auml;ndern immer noch relativ kurz. Durchschnittlich wartet ein Empf&auml;nger sechs bis neun Monate auf eine Transplantation. In akuten F&auml;llen kann die Wartezeit auch deutlich k&uuml;rzer sein. Die Mortalit&auml;t auf der Warteliste ist im internationalen Vergleich ebenfalls sehr gering (&lt; 2&ndash;3 %).<br /> Der Gro&szlig;teil der Spenderorgane kommt von hirntoten Spendern, die an einer intrazerebralen Blutung verstorben sind. Die Qualit&auml;t der Spenderlungen muss optimal sein, nur so k&ouml;nnen ein gutes perioperatives Outcome und ein ad&auml;quates Langzeit&uuml;berleben gew&auml;hrleistet werden. Vorgesch&auml;digte Spenderorgane k&ouml;nnen heute durch die sogenannte Ex-vivo-Lungenperfusion verbessert werden. Dabei werden Organe bis zur Implantation nicht wie &uuml;blich auf Eis gelagert, sondern f&uuml;r mehrere Stunden mit einer Speziall&ouml;sung perfundiert und beatmet. In etwa zwei Drittel der F&auml;lle verbessert sich durch diese Behandlung die Funktion eines prim&auml;r nicht akzeptablen Organs und es kann implantiert werden. Mehrere Studien konnten in den letzten Jahren zeigen, dass die Verwendung von ex-vivo lungenperfundierten Organen zu einem ausgezeichneten Kurz- und Langzeit&uuml;berleben f&uuml;hrt.<br /> Entscheidend f&uuml;r ein gutes Langzeit&uuml;berleben ist die Auswahl der Empf&auml;nger. Je &auml;lter der Empf&auml;nger ist und je mehr Komorbidit&auml;ten bestehen, desto geringer sind die postoperative Lebenserwartung und die Lebensqualit&auml;t der Patienten. Es ist nicht nur die perioperative Zeit, die ein hohes Risiko birgt. Auch im Langzeitverlauf k&ouml;nnen viele Probleme auftreten, sei es durch akute Absto&szlig;ungsreaktionen, schwere Infektionen oder durch die Nebenwirkungen der lebenslang durchzuf&uuml;hrenden immunsuppressiven Therapie.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Pneumo_1806_Weblinks_jatros_pneumo_1806_s18_abb1+2.jpg" alt="" width="1417" height="1982" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Pneumo_1806_Weblinks_jatros_pneumo_1806_s20_abb3+tab1.jpg" alt="" width="1419" height="2912" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Pneumo_1806_Weblinks_jatros_pneumo_1806_s21_tab2.jpg" alt="" width="1419" height="1065" /></p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Weill D et al.: A consensus document for the selection of lung transplant candidates: 2014 &ndash; an update from the Pulmonary Transplantation Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant 2015; 34: 1-15</p> </div> </p>
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