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Kardioembolischer Schlaganfall – State of the Art

<p class="article-intro">Weltweit werden pro Jahr mehr als 17 Millionen Menschen mit einem Schlaganfall behandelt. Während die Inzidenz von Schlaganfällen innerhalb der letzten zweieinhalb Dekaden markant angestiegen ist (bis zu 1,8-fach zwischen 1990 und 2013), war über die Zeit ein Rückgang der schlaganfallbedingten Mortalität zu verzeichnen.<sup>1</sup> Dennoch ist der ischämische Schlaganfall mit einer Häufigkeit von 11,8 % aller Todesursachen weiterhin die zweithäufigste Todesursache nach der ischämischen Herzerkrankung (14,8 % aller Todesfälle). Zudem gehört der ischämische Schlaganfall zu den häufigsten Ursachen für eine anhaltende Behinderung mit Pflegebedürftigkeit. Die Gesamtzahl der «Lebensjahre mit Behinderung» resp. der Verlust an Lebensjahren in unversehrter Gesundheit («disability-adjusted life years», DALY) wird pro Jahr mit 102 Millionen Lebensjahren weltweit beziffert.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>In den Vereinigten Staaten wird im Durchschnitt alle 40 Sekunden ein Schlaganfall diagnostiziert und alle 4 Minuten stirbt ein Patient daran.</li> <li>Der isch&auml;mische Schlaganfall ist weltweit die zweith&auml;ufigste Todesursache und geh&ouml;rt zu den h&auml;ufigsten Ursachen f&uuml;r eine bleibende Behinderung mit andauernder Pflegebed&uuml;rftigkeit.</li> <li>Zu den h&auml;ufigsten Risikofaktoren f&uuml;r einen kardioembolischen Schlaganfall z&auml;hlt man das Vorhofflimmern, ein persistierendes Foramen ovale, einen frischen akuten Myokardinfarkt, die systolische Herzinsuffizienz sowie Herzklappenerkrankungen.</li> <li>Die Optimierung der Diagnostik und Therapie des kardioembolischen Schlaganfalls hat zu einer Reduktion von Mortalit&auml;t und Morbidit&auml;t gef&uuml;hrt.</li> <li>Durch den demografischen Wandel und die zunehmende Alterung der Bev&ouml;lkerung ist in der n&auml;chsten Dekade ein Anstieg der globalen Schlaganfallinzidenz zu erwarten.</li> </ul> </div> <p>Dank der Verbesserung von Pr&auml;vention, Diagnostik und Behandlung des akuten Schlaganfalls ist ein R&uuml;ckgang der Mortalit&auml;t und der DALY zu beobachten. Zudem hat die Einf&uuml;hrung integrierter Behandlungskonzepte in spezialisierten &laquo;Stroke Units&raquo; zu einer fr&uuml;hzeitigen und effizienten, zielgerichteten Behandlung dieser Patienten gef&uuml;hrt. W&auml;hrend die Optimierung der Behandlungskonzepte zu einer Verbesserung der Behandlungsqualit&auml;t mit Reduktion von Morbidit&auml;t und Mortalit&auml;t f&uuml;hrte, verzeichnet man dennoch einen Anstieg der globalen Schlaganfallinzidenz.<sup>2</sup> F&uuml;r das Jahr 2030 wird eine Gesamtzahl von 12 Millionen Todesf&auml;llen und mehr als 200 Millionen DALY aufgrund eines zerebrovaskul&auml;ren Insults prognostiziert. Eine Entwicklung, die vor allem auf die demografischen Ver&auml;nderungen und die zunehmende Alterung der Bev&ouml;lkerung zur&uuml;ckzuf&uuml;hren ist. W&auml;hrend aktuell noch vornehmlich &auml;ltere Menschen von einem Schlaganfall betroffen sind &ndash; in industrialisierten L&auml;ndern lag der Altersdurchschnitt im Jahr 2010 bei 74,5 Jahren &ndash;, beobachtet man steigende Fallzahlen auch bei Menschen zwischen 20 und 64 Jahren. Die zunehmende Pr&auml;valenz von kardiovaskul&auml;ren Risikofaktoren, wie Diabetes mellitus und Adipositas, tr&auml;gt zu dieser Entwicklung bei und unterstreicht die Notwendigkeit effizienter Pr&auml;ventionsstrategien.</p> <h2>Kardioembolischer Schlaganfall</h2> <p>Bis zu 87 % aller Schlaganf&auml;lle sind isch&auml;mischer Genese und werden zumeist durch eine Mikro- oder Makroangiopathie oder auch eine kardiale Embolie verursacht.<sup>3</sup> Zudem ist in der Liste der m&ouml;glichen Ursachen auch der kryptogene Schlaganfall, dessen &Auml;tiologie nicht n&auml;her definierbar ist, prominent vertreten. Ann&auml;hernd ein Drittel aller isch&auml;mischen Schlaganf&auml;lle wird auf eine kardioembolische Genese zur&uuml;ckgef&uuml;hrt, welche im Vergleich zu anderen Ursachen mit einer erh&ouml;hten Mortalit&auml;tsrate, einem erh&ouml;hten Risiko f&uuml;r ein Rezidiv und dem Risiko f&uuml;r eine anhaltende schwere Behinderung verbunden ist.<sup>4, 5</sup> Die Klinik der Kardioembolie ist durch einen pl&ouml;tzlichen Beginn der Symptome mit sofortigem Auftreten eines maximalen neurologischen Defizits gekennzeichnet. H&auml;ufig sind dabei kortikale Anteile des Gehirns und mehrere Stromgebiete betroffen. Im Gegensatz hierzu stehen die lakun&auml;ren Infarkte in subkortikalen Bereichen, welche durch Mikroangiopathien verursacht werden. Bildmorphologisch kommt der kardioembolische Schlaganfall oft durch einen kompletten Gef&auml;ssabbruch ohne vorgeschaltete arteriosklerotische Ver&auml;nderungen oder Einengung des betroffenen Gef&auml;sses zur Darstellung.<sup>6</sup> Auch eine h&auml;morrhagische Transformation ist bei emboliebedingten Schlaganf&auml;llen nicht selten.</p> <h2>Risikofaktoren</h2> <p><strong>Vorhofflimmern</strong><br /> Vorhofflimmern (VHF) ist die h&auml;ufigste klinisch relevante Herzrhythmusst&ouml;rung und betrifft etwa 33 Millionen Menschen weltweit. In den Industrienationen wird bei jedem Vierten im Verlauf seines Lebens ein VHF diagnostiziert. Wenn man das klinisch stumme und das nicht diagnostizierte VHF miteinschliesst, ist sch&auml;tzungsweise sogar jeder Dritte betroffen. <sup>7</sup> Bei VHF ist das Risiko f&uuml;r einen Schlaganfall um das 3- bis 5-Fache erh&ouml;ht. <sup>8</sup> Die Erkrankung weist eine altersabh&auml;ngige Verteilung mit einer deutlichen Zunahme im hohen Lebensalter auf, sodass man aufgrund des demografischen Wandels in den kommenden Jahrzehnten mit einer Verdreifachung der Zahl an Schlaganf&auml;llen im Zusammenhang mit VHF rechnet. Das Risiko f&uuml;r einen Schlaganfall ist unabh&auml;ngig von der Dauer des VHF (chronisch, permanent oder paroxysmal). Bei nur einer einzigen dokumentierten Episode von =6 Minuten Dauer ist das Risiko f&uuml;r einen Schlaganfall um das 2,5-Fache erh&ouml;ht.<sup>9</sup> &Auml;hnliches l&auml;sst sich bei sekund&auml;rem VHF beobachten, das perioperativ/-interventionell oder im Rahmen einer akuten Erkrankung wie einer Lungenembolie oder Sepsis auftritt. Lange wurde dieses als tempor&auml;r im Rahmen der Behandlung und als nicht signifikant f&uuml;r das Schlaganfallrisiko eingestuft. Studienresultate bescheinigen dem sekund&auml;ren VHF jedoch ein nahezu identisches Risiko wie den spontanen VHF-Episoden.<sup>10</sup> Die Mechanismen, welche bei VHF zu einem Schlaganfall f&uuml;hren, sind wahrscheinlich komplexer als bisher angenommen. Das Erkl&auml;rungsmodell einer Thrombenbildung durch Blutstase bei insuffizienter Vorhofkontraktion scheint nicht auszureichen, da hier unter anderem auch atriale Abnormit&auml;ten wie endotheliale Dysfunktion, Fibrose, atriale Dilatation und mechanische Dysfunktion im Bereich des linken Vorhofsohrs eine Rolle spielen.<sup>11</sup> Das VHF kann zu einer Vergr&ouml;sserung des linken Vorhofes f&uuml;hren und die linksatriale Dilatation selbst wurde auch als unabh&auml;ngiger Risikofaktor f&uuml;r einen Schlaganfall identifiziert.<br /><br /> <strong>Persistierendes Foramen ovale</strong><br /> Lange wurde &uuml;ber eine Assoziation zwischen persistierendem Foramen ovale (PFO) und kryptogenem Schlaganfall diskutiert, der direkte Zusammenhang konnte aber erst k&uuml;rzlich durch Studien mit interventionellem PFO-Verschluss best&auml;tigt werden.<sup>12</sup> Das Foramen ovale ist eine t&uuml;rartige Verbindung zwischen dem rechten und linken Vorhof und erm&ouml;glicht die fetale Zirkulation und die direkte Blutpassage auf die linke Herzseite unter Umgehung der fetalen Lunge. Durch die Ver&auml;nderung der intrakardialen Druckverh&auml;ltnisse kurz nach der Geburt kommt es zu einem Verschluss dieser nat&uuml;rlichen Verbindung und einer direkten Umleitung des ven&ouml;sen Blutflusses durch die entfalteten Lungen. Bei Ausbleiben eines kompletten Verschlusses des Foramen ovale bis zum Ende des ersten Lebensjahrs spricht man von einem persistierenden Foramen ovale (PFO). Ein solches ist h&auml;ufig und wird bei mehr als einem Viertel der Gesamtbev&ouml;lkerung vorgefunden.<sup>13</sup> In den meisten F&auml;llen bleibt das PFO unentdeckt, im Falle eines kryptogenen Schlaganfalls sollte es jedoch aktiv gesucht werden.<sup>14</sup> Mittels Fallberichten konnte die Hypothese eines migrierenden Embolus als paradoxe Embolie durch das PFO best&auml;tigt werden und in Beobachtungsstudien wurden klinische und echokardiografische Risikokonstellationen identifiziert. Der RoPE(&laquo;risk of paradoxical embolism&raquo;)-Score fasst die wichtigsten Parameter in einem Algorithmus zusammen und hilft bei der Absch&auml;tzung der Wahrscheinlichkeit des PFO als Ursache des kryptogenen Schlaganfalls (Tab. 1).<sup>15<br /><br /><br /><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Innere_1806_Weblinks_s49_tab1.jpg" alt="" width="300" height="728" /><br /></sup><br /><br /> <strong>Akutes Koronarsyndrom</strong><br /> Speziell in den ersten Tagen nach einem akuten Koronarsyndrom sind die betroffenen Patienten einem erh&ouml;hten Risiko f&uuml;r einen Schlaganfall ausgesetzt. <sup>16</sup> Dies wird am ehesten auf eine intrakardiale Thrombenbildung in betroffenen Myokardarealen zur&uuml;ckgef&uuml;hrt.<sup>17</sup> Auch isch&auml;misch getriggerte Phasen von VHF tragen zu einem erh&ouml;hten Schlaganfallrisiko bei. Besonders betroffen sind Patienten nach einem akuten Myokardinfarkt mit relevantem Myokardschaden (NSTEMI oder STEMI) und Einschr&auml;nkung der systolischen linksventrikul&auml;ren Funktion. Hier ist das Risiko bis zu viermal h&ouml;her im Vergleich zu einem akuten Koronarsyndrom ohne nachweisbare Sch&auml;digung, wie einer instabilen Angina pectoris.<sup>18</sup> Pr&auml;disponierende Faktoren f&uuml;r einen Schlaganfall nach Myokardinfarkt umfassen fortgeschrittenes Alter, weibliches Geschlecht, das Vorliegen eines Diabetes mellitus oder einen fr&uuml;heren Schlaganfall in der Vorgeschichte.<sup>18</sup> Insgesamt beobachtet man in den letzten zwei Jahrzehnten einen R&uuml;ckgang der Schlaganf&auml;lle nach Myokardinfarkt. Diese Reduktion l&auml;sst sich durch die Verbesserung der Behandlungsstrategien beim akuten Myokardinfarkt mit rascher koronarer Reperfusion und somit insgesamt kleinerem Myokardschaden erkl&auml;ren. Die perkutane Koronarintervention konnte dabei als unabh&auml;ngiger Faktor f&uuml;r die Reduktion der Schlaganfallzahlen nach Myokardinfarkt identifiziert werden.<sup>19</sup> <br /><br /><strong>Intrakardiale Thromben</strong> <br />Auch intrakardiale Thromben anderer Genese k&ouml;nnen die Ursache f&uuml;r einen kardioembolischen Schlaganfall sein. Dabei sind die Ursachen f&uuml;r die Entstehung eines Thrombus vielf&auml;ltig und reichen von strukturellen Herzerkrankungen wie prim&auml;r dilatativer Kardiomyopathie, linksventrikul&auml;ren Aneurysmen und Klappenvitien &uuml;ber Device-assoziierte Thromben bis hin zu Systemerkrankungen, wie der Amyloidose oder einem metastasierten Tumorleiden. Unabh&auml;ngig von der zugrundeliegenden Ursache ist jedoch die Herzinsuffizienz ein treibender Faktor f&uuml;r einen Schlaganfall und betroffene Patienten haben ein bis zu dreifach erh&ouml;htes Risiko.<sup>20</sup><br /><br /> <strong>Klappenerkrankungen</strong> <br />Klappenerkrankungen sind h&auml;ufig und bei etwa 12,5 % der &auml;lteren Bev&ouml;lkerung (=75 Jahre) zu finden. W&auml;hrend Patienten mit degenerativer Herzklappenerkrankung per se ein deutlich erh&ouml;htes Spontanrisiko f&uuml;r einen Schlaganfall haben, findet sich dieses auch nach Herzklappenersatz. Patienten mit mechanischem Herzklappenersatz sind hiervon besonders betroffen, Patienten mit Bioprothesen jedoch nicht ausgeschlossen. Die infekti&ouml;se Endokarditis (IE) stellt unter den Klappenerkrankungen einen Sonderfall dar, da sie mit einem &uuml;berdurchschnittlich hohen Schlaganfallrisiko verbunden ist &ndash; etwa 25 % aller Patienten mit einer IE erleiden einen Schlaganfall.<sup>21</sup> Das Risiko ist f&uuml;nf Monate vor und nach der Diagnosestellung hoch und kann im ersten Monat bis auf das 20-Fache ansteigen.<sup>22</sup></p> <h2>Diagnostik</h2> <p>Zu den Standarduntersuchungen nach einem Schlaganfall geh&ouml;ren neben der zerebralen Bildgebung mit Computertomografie und Magnetresonanztomografie eine vaskul&auml;re Beurteilung mit Untersuchung der extrakraniellen, hirnversorgenden Gef&auml;sse und eine umfassende kardiale Diagnostik. W&auml;hrend in der transthorakalen Echokardiografie grosse ventrikul&auml;re Thromben oder Klappenvegetationen ausgeschlossen werden k&ouml;nnen, wird zur detaillierteren Abkl&auml;rung die Durchf&uuml;hrung einer trans&ouml;sophagealen Echokardiografie (TEE) empfohlen. Nur mit dieser Bildgebung k&ouml;nnen residuelle Thromben im linken Vorhofohr (&laquo;left atrial appendage &raquo;, LAA) und urs&auml;chliche Klappenvegetationen oder adh&auml;rente Fibroelastome ausgeschlossen werden. Zudem erm&ouml;glicht die TEE eine hochaufl&ouml;sende Darstellung des interatrialen Septums zur Beurteilung eines m&ouml;glichen PFO und potenziell vorhandener flottierender Plaques im Bereich des herznahen aszendierenden Aortenbogens als weiterer m&ouml;glicher Ursache f&uuml;r eine Kardioembolie.23 Sollten w&auml;hrend der echokardiografischen Diagnostik eine Einschr&auml;nkung der linksventrikul&auml;ren Funktion oder pathologische Regionalit&auml;ten beobachtet werden, ist eine weitergehende Isch&auml;miediagnostik, eine Herzkatheteruntersuchung oder auch eine strukturelle Beurteilung des Myokards mittels kardialer Magnetresonanztomografie notwendig.<br /> Zur Komplettierung der kardialen Diagnostik ist eine Rhythmusdiagnostik unumg&auml;nglich. F&uuml;r die Erkennung eines paroxysmalen VHF wird ein verl&auml;ngertes Monitoring des Herzrhythmus empfohlen. H&auml;ufig erfolgen noch w&auml;hrend der initialen Hospitalisation ein Holter-EKG und die &Uuml;berwachung des Herzrhythmus &uuml;ber 24 Stunden. Damit kann bei initial unklarer Genese des Schlaganfalls bereits bei 2&ndash;3 % der Patienten ein urs&auml;chliches VHF entdeckt werden. Bei l&auml;ngerer &Uuml;berwachung und kardialem Rhythmusmonitoring &uuml;ber 30 Tage steigt die Anzahl der detektierten F&auml;lle auf bis zu 16 % bei Patienten mit vermutetem kryptogenem Schlaganfall. Dies kann durch die wiederholte Durchf&uuml;hrung eines R-Tests (7-Tage-Langzeit-EKG) bewerkstelligt werden. Nach Implantation eines Ereignis-Rekorders (&laquo;implantable cardiac monitor&raquo;, ICM) erh&ouml;ht sich die Nachweisrate eines VHF nach kryptogenem Schlaganfall bis auf 30 % .<sup>24</sup></p> <h2>Therapeutische M&ouml;glichkeiten und Sekund&auml;rpr&auml;vention des Schlaganfalls</h2> <p>Die pr&auml;zise Diagnostik und Identifizierung der dem Schlaganfall zugrundeliegenden Risikofaktoren sind Voraussetzung f&uuml;r eine ad&auml;quate Behandlung und die Pr&auml;vention eines erneuten Ereignisses.<br /><br /> <strong>Therapeutische Antikoagulation</strong> <br />Die therapeutische Antikoagulation ist die Haupts&auml;ule der Pr&auml;vention des kardioembolischen Schlaganfalls. Bei nachgewiesenem VHF erfolgt die Indikationsstellung f&uuml;r eine Antikoagulation mittels des CHA<sub>2</sub>DS<sub>2</sub>-VASc-Scores (Tab. 2). Laut den aktuellen Richtlinien der Europ&auml;ischen Gesellschaft f&uuml;r Kardiologie (ESC) sollte bereits ab einem Score von =2 Punkten eine Antikoagulation in Betracht gezogen werden. Der richtige Zeitpunkt f&uuml;r den Beginn einer therapeutischen Antikoagulation sollte gemeinsam mit den Kollegen der Neurologie und unter Ber&uuml;cksichtigung des individuellen Blutungsrisikos abgestimmt werden.<sup>25</sup> W&auml;hrend durch eine suffiziente Antikoagulation ein Schlaganfallrezidiv effizient vermieden werden kann (relative Risikoreduktion von 62 % bei absoluter Risikoreduktion von 8,4 % pro Jahr in der Sekund&auml;rprophylaxe), ist die alleinige pl&auml;ttchenhemmende Therapie keine ausreichende Behandlung. Durch den alleinigen Einsatz niedrig dosierter Acetylsalicyls&auml;ure wird lediglich eine Risikoreduktion von 22 % erreicht, welche auch durch Kombination mit dem P2Y12-Inhibitor Clopidogrel nur marginal ansteigt.<sup>26</sup> Erfolgte die Antikoagulation fr&uuml;her ausschliesslich mit Vitamin- K-Antagonisten (z.B. Marcoumar<sup>&reg;</sup>), werden diese heute nur noch in Ausnahmef&auml;llen bei Patienten mit einer mechanischen Herzklappe und bei schwerer Niereninsuffizienz verwendet. Neuere orale Antikoagulanzien (nicht Vitamin-K-abh&auml;ngige orale Antikoagulanzien, NOAK) haben sich in randomisierten Studien als ebenb&uuml;rtig in der Pr&auml;vention des Schlaganfalls bei Patienten mit VHF erwiesen und werden vor allem aufgrund ihres g&uuml;nstigen Nebenwirkungsprofils als Mittel der Wahl eingesetzt (Tab. 3). NOAK haben den Vorteil, dass keine regelm&auml;ssigen Laborkontrollen ben&ouml;tigt werden, dass sie weniger st&ouml;ranf&auml;llig in Bezug auf Nahrungsgewohnheiten und Komedikation sind und eine gr&ouml;ssere therapeutische Breite bei weniger inter- und intraindividueller Variabilit&auml;t aufweisen. Andererseits sind sie jedoch teurer und erfordern aufgrund der meist zweimal t&auml;glich erfolgenden Einnahme eine gute Compliance der Patienten. Unvertr&auml;glichkeiten oder ein erh&ouml;htes Blutungsrisiko sind h&auml;ufig genannte Gegenargumente f&uuml;r eine therapeutische Antikoagulation bei Patienten mit VHF.<br /><br /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Innere_1806_Weblinks_s49_tab2.jpg" alt="" width="300" height="399" /></p> <p>&nbsp;</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Innere_1806_Weblinks_s49_tab3.jpg" alt="" width="600" height="391" /><br /><br /> <strong>Interventionelle Massnahmen</strong><br /> Eine mechanische Alternative zur Antikoagulation ist der interventionelle Verschluss des linken Vorhofohrs mit einem speziellen LAA-Okkluder. Dabei wird das Vorhofohr als h&auml;ufiger Entstehungsort f&uuml;r atriale Thromben bei Patienten mit VHF mittels eines eigens konzipierten LAASchirms verschlossen. Obwohl in randomisierten Studien die Effektivit&auml;t und Sicherheit dieser Methode nachgewiesen worden sind,<sup>27</sup> sind die europ&auml;ischen Richtlinien zur Behandlung des VHF hier zur&uuml;ckhaltend und geben lediglich eine vorsichtige Empfehlung f&uuml;r den LAA-Verschluss (IIb-Empfehlung) bei Patienten mit einer Kontraindikation f&uuml;r eine orale Langzeitantikoagulation.<sup>25</sup><br /> Der interventionelle PFO-Verschluss war lange Zeit Gegenstand angeregter Diskussionen. Mehrere randomisierte Studien waren in der Vergangenheit nicht in der Lage, eine signifikante &Uuml;berlegenheit des PFO-Verschlusses gegen&uuml;ber der medikament&ouml;sen Therapie (Antikoagulation oder Pl&auml;ttchenhemmung) zu zeigen. Bedingt durch eine niedrige Rezidivrate (0,98 % pro Jahr) waren diese Studien zum Teil inad&auml;quat gepowert, weshalb eine statistische &Uuml;berlegenheit des PFO-Verschlusses nur in Metaanalysen gezeigt werden konnte.<sup>12</sup> Neben dem zunehmenden Beobachtungszeitraum f&uuml;r die damaligen Studienteilnehmer konnten hier neuere Studien Klarheit bringen und den Nutzen des PFO-Schirmverschlusses und dessen &Uuml;berlegenheit gegen&uuml;ber einer alleinigen medikament&ouml;sen Therapie in der Sekund&auml;rprophylaxe eines erneuten Hirnschlages auch statistisch nachweisen.<sup>28</sup></p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Feigin VL et al.: Update on the global burden of ischemic and hemorrhagic stroke in 1990-2013: the GBD 2013 study. 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