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Frühgeburt durch Candidose?

<p class="article-intro">Der Zusammenhang zwischen einer vulvovaginalen Candidose (VVC) und einem damit verbundenen Risiko für eine Frühgeburt ist in der Literatur nach wie vor umstritten. Eine rezente Studie konnte vor allem für die rezidivierende VVC eine statistisch signifikante Assoziation mit einer Frühgeburt zeigen. Tritt die Infektion im 2. Trimenon der Schwangerschaft auf, ist sie besonders häufig mit einem niedrigen Geburtsgewicht und einer Frühgeburt assoziiert, daher sollte das frühe 2. Trimester als bester Zeitpunkt für das Screening gewählt werden.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Vor allem die wiederkehrende Kolonisation mit Candida spp. in der Schwangerschaft ist mit einem Risiko f&uuml;r Fr&uuml;hgeburten assoziiert.</li> <li>Die Kolonisation mit Candida spp. ist im 2. Trimenon der Schwangerschaft sch&auml;dlicher als im 1. Trimenon.</li> <li>Programme zum Screening auf asymptomatische vaginale Infektionen in der Schwangerschaft f&uuml;hren zu einem besseren geburtshilflichen Outcome.</li> <li>Der beste Zeitpunkt f&uuml;r das Screening ist das fr&uuml;he 2. Trimenon.</li> </ul> </div> <h2>Hintergrund</h2> <p>Die vulvovaginale Candidose (VVC) geh&ouml;rt zu den h&auml;ufigsten Erkrankungen des weiblichen Genitals. Die Erkrankung, die auch als Mykose, Soor oder umgangssprachlich als Scheidenpilz bekannt ist, ist nach der bakteriellen Vaginose die h&auml;ufigste Ursache f&uuml;r Infektionen der Scheide. Bis zu 75 % aller Frauen sind zumindest einmal im Leben von den typischen Symptomen wie Juckreiz, Brennen und vermehrtem vaginalen Ausfluss betroffen.<sup>1</sup> Meist handelt es sich um junge Frauen im geb&auml;rf&auml;higen Alter, wobei es etwa in der H&auml;lfte aller F&auml;lle zu zwei oder mehr Episoden im Leben kommt.<sup>2</sup><br /> Der Nachweis erfolgt durch eine genaue Anamnese, gyn&auml;kologische Spiegeluntersuchung und mikroskopische Untersuchung des Fluors. Mittels eines sterilen Wattest&auml;bchens wird vaginaler Fluor aus dem Fornix vaginae gewonnen. Bei 10-facher (&Uuml;bersicht) bis 100-facher (Detail) Okularvergr&ouml;&szlig;erung kann das Abstrichpr&auml;parat im Licht- bzw. Phasenkontrastmikroskop begutachtet werden. Die Untersuchung des Nativpr&auml;parates ist oftmals ausreichend, grunds&auml;tzlich aber nur orientierend und ersetzt keinesfalls die Kultur (Abb. 1).<br /> Wirtsfaktoren, besonders lokale Abwehrmechanismen, Genpolymorphismen, Allergien, Serumglukosespiegel, eine vorhergehende Antibiotikatherapie, psychosozialer Stress und &Ouml;strogene, aber auch zugrunde liegende Erkrankungen wie HIV gelten als die wichtigsten Risikofaktoren daf&uuml;r, eine klinisch manifeste VVC zu entwickeln.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Gyn_1805_Weblinks_s6_abb1.jpg" alt="" width="1417" height="1001" /></p> <h2>Situation in der Schwangerschaft</h2> <p>In 85&ndash;95 % der F&auml;lle ist bei pr&auml;menopausalen, gesunden und asymptomatischen Frauen sowie bei Frauen mit akuter VVC Candida albicans (C. albicans) die betreffende Spezies. Andere sogenannte &bdquo;Non-albicans&ldquo;-St&auml;mme, wie C. glabrata, C. tropicalis und C. krusei, sind zwar h&auml;ufig Erreger einer rezidivierenden vulvovaginalen Candidose (RVVC), spielen jedoch insgesamt eine untergeordnete Rolle.<sup>3</sup><br /> Besonders anf&auml;llig f&uuml;r VVC sind Frauen in der Schwangerschaft, da die Suszeptibilit&auml;t gegen&uuml;ber Pilzinfektionen aufgrund der nat&uuml;rlichen Immunsuppression in der Schwangerschaft erh&ouml;ht ist. Berichten zufolge ist die Pr&auml;valenz der VVC bei Schwangeren gegen&uuml;ber Nichtschwangeren auf das Doppelte erh&ouml;ht.<sup>4</sup> Die Infektion mit den klassischen Symptomen wie R&ouml;tung, Juckreiz und Brennen ist klar von der asymptomatischen vaginalen Kolonisation abzugrenzen, welche selbst bei hoher Keimzahl keiner Therapie bedarf, sofern die betroffene Frau immunkompetent, von keiner RVVC betroffen und nicht schwanger ist.<br /> Die Deutsche Gesellschaft f&uuml;r Gyn&auml;kologie und Geburtshilfe (DGGG) spricht sich in ihrer Leitlinie f&uuml;r die Therapie im Falle des Auftretens einer VVC im letzten Schwangerschaftsdrittel aus, um Neugeborene von kolonisierten Frauen vor der peripartalen Transmission mit konsekutivem Mundsoor und Windeldermatitis zu sch&uuml;tzen. Durch die zeitgerechte Behandlung der schwangeren Frau am Ende der Schwangerschaft mit den g&auml;ngigen Pr&auml;paraten (z.B. topischen Imidazolen wie Clotrimazol) kann die Erkrankung des Neugeborenen verhindert werden.<sup>5</sup></p> <h2>Studien zur Fr&uuml;hgeburt durch Candidose</h2> <p>Da die Fr&uuml;hgeburtlichkeit nach wie vor die Hauptursache f&uuml;r kindliche Morbidit&auml;t und Mortalit&auml;t darstellt, sind ihre Therapie und Pr&auml;vention eine der gr&ouml;&szlig;ten Herausforderungen in der modernen Geburtshilfe. Zus&auml;tzlich zu dem erh&ouml;hten Risiko fr&uuml;hgeborener Kinder f&uuml;r die Entwicklung der verschiedensten Krankheitsbilder f&uuml;hren Fr&uuml;hgeburten auch zu einer enormen finanziellen Belastung nicht nur f&uuml;r die betroffenen Familien, sondern auch f&uuml;r die Gesundheitssysteme.<sup>6</sup> Daher widmeten sich auch in den letzten Jahren mehrere Studien dem umstrittenen Thema der VVC und dem Risiko der Fr&uuml;hgeburt.<sup>7</sup><br /> Das Fr&uuml;hgeburtenrisiko scheint jedenfalls beim Auftreten einer kombinierten bakteriellen Vaginose mit Candidose erh&ouml;ht zu sein.<sup>8</sup> W&auml;hrend bei bakterieller Vaginose in der Schwangerschaft die Situation klar ist und diese als Risikofaktor f&uuml;r Fr&uuml;hgeburt gilt,<sup>9, 10</sup> ist die Literatur zu dem Zusammenhang zwischen einer VVC und Fr&uuml;hgeburt sehr kontrovers. Candidose w&auml;hrend der Schwangerschaft als alleinige Ursache f&uuml;r Fr&uuml;hgeburt wurde zwar oftmals diskutiert, Studien hierzu lieferten aber unterschiedliche Ergebnisse.<br /> Eine gro&szlig;e amerikanische Multicenterstudie mit fast 14 000 eingeschlossenen Frauen, welche Risikofaktoren und das Schwangerschaftsoutcome von Frauen mit moderater bis starker Kolonisation mit Candida species (spp.) aufzeigen sollte, konnte bei 10 % der schwangeren Frauen eine Besiedelung mit Candida spp. zwischen der 23. und 26. Schwangerschaftswoche feststellen.<sup>11</sup> In dieser Studie konnte kein Zusammenhang zwischen einer Candidabesiedelung und einem assoziierten Fr&uuml;hgeburtsrisiko aufgezeigt werden. In einen Datensatz des ungarischen Institutes f&uuml;r Public Health zum Zweck der Beobachtung kongenitaler Fehlbildungen wurden 38 151 Neugeborene eingeschlossen. Es wurde deren Geburtsgewicht, die Schwangerschaftswoche bei der Geburt und zus&auml;tzlich die Pr&auml;valenz von Fr&uuml;hgeburten und Geburten mit niedrigem Geburtsgewicht von M&uuml;ttern mit oder ohne Therapie mit Clotrimazol in der Schwangerschaft dokumentiert.<sup>12</sup> In dieser Studie zeigte sich hingegen eine signifikante Reduktion der Fr&uuml;hgeburtenrate (34&ndash;36 % ) von behandelten gegen&uuml;ber nicht behandelten Schwangeren. Dieses Ergebnis konnte nicht durch andere Faktoren und/ oder eine zus&auml;tzliche Medikamenteneinnahme erkl&auml;rt werden. Diskutiert wurde ein positiver Effekt von Clotrimazol auf die Wiederherstellung einer normalen mikrobiologischen Scheidenflora. Im &Uuml;brigen ergab sich in dieser Studie kein erh&ouml;htes Fehlbildungsrisiko in Verbindung mit (in &uuml;blicher Dosierung angewandtem) topischen Clotrimazol, weshalb dieses bedenkenlos in der Schwangerschaft verschrieben werden darf.<br /> Eine der wenigen prospektiven Studien zu diesem Thema kommt aus Australien. Hierbei wurden asymptomatische schwangere Frauen unter der 20. Schwangerschaftswoche mit einem positiven Vaginalabstrich f&uuml;r Candida spp. randomisiert und entweder mit einer Lokaltherapie mit Clotrimazol &uuml;ber 6 Tage behandelt oder gar nicht therapiert.<sup>13</sup> Ungl&uuml;cklicherweise wurde nur eine geringe Fallzahl an betroffenen Schwangeren eingeschlossen, sodass zwar eine Tendenz zu einer Reduktion der Fr&uuml;hgeburtenrate gezeigt wurde, jedoch war die Reduktion nicht statistisch signifikant.<br /> Unsere Arbeitsgruppe untersuchte in einer prospektiven randomisierten Studie den Nutzen von Screeningprogrammen auf asymptomatische vaginale Infektionen in der Schwangerschaft in einem Niedrigrisikokollektiv.<sup>14</sup> Bei einem Routinebesuch bei ihrem niedergelassenen Gyn&auml;kologen wurden den Frauen Vaginalabstriche abgenommen und auf asymptomatische Kolonisation untersucht. In der Interventionsgruppe wurden die Testergebnisse an die gyn&auml;kologischen Ordinationen der Patientinnen geschickt und die betroffenen Frauen erhielten die &uuml;bliche Standardtherapie. In der Kontrollgruppe hingegen wurde das Testergebnis des Vaginalabstriches nicht weitergeleitet, sodass die betroffenen Frauen keine Therapie erhalten konnten. Diese Studie zeigte zum einen eine signifikant niedrigere Rate an Fr&uuml;hgeburten, zum anderen konnte (in einer Post-hoc-Subgruppenanalyse) gezeigt werden, dass vor allem jene Frauen von dem Screening profitierten, die von einer Kolonisation mit Candida spp. betroffen waren.</p> <h2>Wiederkehrende Candidose</h2> <p>Ankn&uuml;pfend an die unsichere Datenlage zum Einfluss der einmaligen Candidose auf die Fr&uuml;hgeburtlichkeit zeigen neueste Ergebnisse, dass die wiederkehrende Candidose einen negativen Einfluss haben k&ouml;nnte.15 Frauen mit der asymptomatischen Besiedelung mit Candida albicans w&auml;hrend der Fr&uuml;hschwangerschaft, welche zwar die Lokaltherapie mit Clotrimazol erhielten, jedoch eine RVVC beim Kontrollabstrich nach 4 bis 6 Wochen zeigten, hatten eine h&ouml;here Fr&uuml;hgeburtenrate als Frauen der Kontrollgruppe mit einer unauff&auml;lligen Vaginalflora.<br /> In Kenntnis dieser Daten sowie der Tatsache, dass ein protektiver Effekt der Lokaltherapie mit Clotrimazol eventuell auch durch eine positive Wirkung auf die Wiederherstellung einer normalen Vaginalflora gegeben ist, sollte wohl auch die asymptomatische Kolonisation mit Candida spp. w&auml;hrend der Fr&uuml;hschwangerschaft einer Behandlung zugef&uuml;hrt werden, um weiteren Episoden vorzubeugen.</p> <h2>Der beste Zeitpunkt f&uuml;r das Screening</h2> <p>In einer gro&szlig;en prospektiven Studie aus Belgien wurde gezeigt, dass Frauen mit einer normalen Vaginalflora im 1. Trimenon der Schwangerschaft ein 75 % niedrigeres Risiko hatten, eine Fr&uuml;hgeburt vor der 35. Schwangerschaftswoche zu bekommen, verglichen mit Frauen mit einer abnormalen Vaginalflora.<sup>18</sup> Somit sollte gekl&auml;rt sein, dass sich in der Schwangerschaft ein Screening auf das Vorhandensein einer bakteriellen Vaginose, vulvovaginalen Candidose und anderer Vaginalinfektionen auf jeden Fall lohnt. Eine j&uuml;ngst von uns ver&ouml;ffentlichte Arbeit hat sich der Frage gewidmet, wann der beste Zeitpunkt f&uuml;r einen Vaginalabstrich zum Screening auf VVC ist. Es wurden retrospektiv die Daten von schwangeren Frauen, welche zwischen 2005 und 2014 an der medizinischen Universit&auml;t Wien, Abteilung f&uuml;r Geburtshilfe und feto-maternale Medizin behandelt worden waren, mit dem Nachweis einer Kolonisation mit Candida albicans im 1. bzw. 2. Trimenon ausgewertet und die Fr&uuml;hgeburtenraten verglichen.<sup>19</sup> Es wurden im Routinescreening die Vaginalabstriche ausgewertet und auf das Vorhandsein von C. albicans untersucht. Andere Non-albicans-St&auml;mme wie Candida glabrata oder Candida krusei wurden nicht im Studienprotokoll ber&uuml;cksichtigt. Frauen, bei denen zus&auml;tzlich eine bakterielle Vaginose, intermedi&auml;re Vaginalflora oder andere bakterielle Infektionen vorlagen, wurden aus dem Protokoll ausgeschlossen. Die Standardbehandlung der Studienteilnehmerinnen wurde mit lokalem Clotrimazol 0,1g f&uuml;r 6 Tage innerhalb von 3 bis 5 Tagen nach Diagnose festgesetzt. In die Studiengruppe 1 wurden alle Frauen eingeschlossen mit einer Erstbesiedelung mit Candida im 1. Trimenon (bis Schwangerschaftswoche (SSW) 13+6), in Studiengruppe 2 alle Frauen mit einer Erstbesiedelung im 2. Schwangerschaftstrimester (SSW 14+0 bis SSW 28+6). Die Fr&uuml;hgeburtenrate, festgesetzt als Geburt bis zur SSW 36+6, diente als prim&auml;rer Outcomeparameter. Sekund&auml;re Outcomeparameter waren das kindliche Geburtsgewicht und der neonatale Apgar-Score. Von insgesamt 1066 eingeschlossenen Frauen hatten 673 (63 % ) eine Kolonisation mit Candida im 1. Trimenon und 393 (37 % ) eine Kolonisation mit Candida im 2. Trimenon. Hierbei konnte gezeigt werden, dass die Fr&uuml;hgeburtenrate bei Kolonisation mit Candida im 1. Trimenon 10 % (N= 64) war, bei einer Kolonisation im 2. Trimester jedoch 18 % (N=71) und somit statistisch signifikant h&ouml;her (p=0,0002). Das durchschnittliche Geburtsgewicht war insgesamt 3144&plusmn;694g. In Studiengruppe 1 lag das Geburtsgewicht bei 3234&plusmn;600g, im Vergleich dazu war es in Studiengruppe 2 mit durchschnittlich 2989&plusmn;810 g (p&lt;0,0001) signifikant niedriger. Ebenso zeigte sich ein signifikanter Unterschied im Apgar-Score nach 1 Minute (8,7&plusmn;1,0 vs. 8,4&plusmn;1,6; p=0,0004). F&uuml;r das routinem&auml;&szlig;ige Screening auf asymptomatische Besiedelungen mit Bakterien und Pilzen k&ouml;nnte daher das sp&auml;te 1. bis fr&uuml;he 2. Trimenon der beste Zeitpunkt sein.</p> <h2>Therapie in der Schwangerschaft</h2> <p>Generell ist in der Schwangerschaft der lokalen gegen&uuml;ber der oralen antimykotischen Therapie der Vorzug zu geben. Bis dato sind in der Schwangerschaft auch nur topische Antimykotika zugelassen. Seit Einf&uuml;hrung der Triazole konnte kein gesicherter Zusammenhang mit fetalen Missbildungen nach Einnahme der oralen Pr&auml;parate nach dem 1. Trimenon gezeigt werden. Dennoch besteht die Empfehlung der topischen Therapie, worauf auch eine d&auml;nische Studie, welche 2013 im &bdquo;New England Journal of Medicine&ldquo; publiziert wurde, entscheidend Einfluss hatte.<sup>20</sup> In dieser Studie wurde nach der oralen Einnahme von Fluconazol in der gyn&auml;kologisch &uuml;blichen Dosis von 150&ndash;300mg/Tag w&auml;hrend der gesamten Schwangerschaft keine erh&ouml;hte Fehlbildungsrate festgestellt. Jedoch trat nach streng medizinisch indizierter Einnahme von erh&ouml;hten kumulativen Dosen von bis zu 6000mg Fluconazol pro Tag signifikant h&auml;ufiger der fetale Herzfehler der Fallot&rsquo;schen Tetralogie auf. In Kenntnis dessen sollten laut Hersteller orale Triazole wie Fluconazol oder Itraconazol in der Schwangerschaft nicht verabreicht werden. Nach strenger Indikationsstellung kann allerdings die orale antimykotische Therapie auch w&auml;hrend der sp&auml;teren Schwangerschaft notwendig sein, etwa bei Therapieversagen der topischen Erstlinientherapie mit Clotrimazol.<br /> Clotrimazol ist nach wie vor der Wirkstoff, der bei der topischen Therapie in der gyn&auml;kologischen Praxis am h&auml;ufigsten verabreicht wird.<sup>5</sup> Die ideale Anwendungsdauer der topischen Antimykotika wie Clotrimazol in der Schwangerschaft betr&auml;gt 6&ndash;7 Tage. Diese Therapieempfehlung ist ebenso in der Stillzeit anzuwenden.</p> <div id="fazit"> <h2>Fazit</h2> Eine Kolonisation mit Candida in der Schwangerschaft verdient mehr Aufmerksamkeit als bisher angenommen.</div></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Reed BD: Risk factors for Candida vulvovaginitis. Obstet Gynecol Surv 1992; 47(8): 551-60 <strong>2</strong> Hurley R: Inveterate vaginal thrush. Practitioner 1975; 215(1290): 753-6 <strong>3</strong> Corsello S et al.: An epidemiological survey of vulvovaginal candidiasis in Italy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 110(1): 66-72 <strong>4</strong> Sobel JD: Vulvovaginal candidosis. 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