<p class="article-intro">Der Zusammenhang zwischen einer vulvovaginalen Candidose (VVC) und einem damit verbundenen Risiko für eine Frühgeburt ist in der Literatur nach wie vor umstritten. Eine rezente Studie konnte vor allem für die rezidivierende VVC eine statistisch signifikante Assoziation mit einer Frühgeburt zeigen. Tritt die Infektion im 2. Trimenon der Schwangerschaft auf, ist sie besonders häufig mit einem niedrigen Geburtsgewicht und einer Frühgeburt assoziiert, daher sollte das frühe 2. Trimester als bester Zeitpunkt für das Screening gewählt werden.</p>
<p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Vor allem die wiederkehrende Kolonisation mit Candida spp. in der Schwangerschaft ist mit einem Risiko für Frühgeburten assoziiert.</li> <li>Die Kolonisation mit Candida spp. ist im 2. Trimenon der Schwangerschaft schädlicher als im 1. Trimenon.</li> <li>Programme zum Screening auf asymptomatische vaginale Infektionen in der Schwangerschaft führen zu einem besseren geburtshilflichen Outcome.</li> <li>Der beste Zeitpunkt für das Screening ist das frühe 2. Trimenon.</li> </ul> </div> <h2>Hintergrund</h2> <p>Die vulvovaginale Candidose (VVC) gehört zu den häufigsten Erkrankungen des weiblichen Genitals. Die Erkrankung, die auch als Mykose, Soor oder umgangssprachlich als Scheidenpilz bekannt ist, ist nach der bakteriellen Vaginose die häufigste Ursache für Infektionen der Scheide. Bis zu 75 % aller Frauen sind zumindest einmal im Leben von den typischen Symptomen wie Juckreiz, Brennen und vermehrtem vaginalen Ausfluss betroffen.<sup>1</sup> Meist handelt es sich um junge Frauen im gebärfähigen Alter, wobei es etwa in der Hälfte aller Fälle zu zwei oder mehr Episoden im Leben kommt.<sup>2</sup><br /> Der Nachweis erfolgt durch eine genaue Anamnese, gynäkologische Spiegeluntersuchung und mikroskopische Untersuchung des Fluors. Mittels eines sterilen Wattestäbchens wird vaginaler Fluor aus dem Fornix vaginae gewonnen. Bei 10-facher (Übersicht) bis 100-facher (Detail) Okularvergrößerung kann das Abstrichpräparat im Licht- bzw. Phasenkontrastmikroskop begutachtet werden. Die Untersuchung des Nativpräparates ist oftmals ausreichend, grundsätzlich aber nur orientierend und ersetzt keinesfalls die Kultur (Abb. 1).<br /> Wirtsfaktoren, besonders lokale Abwehrmechanismen, Genpolymorphismen, Allergien, Serumglukosespiegel, eine vorhergehende Antibiotikatherapie, psychosozialer Stress und Östrogene, aber auch zugrunde liegende Erkrankungen wie HIV gelten als die wichtigsten Risikofaktoren dafür, eine klinisch manifeste VVC zu entwickeln.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Gyn_1805_Weblinks_s6_abb1.jpg" alt="" width="1417" height="1001" /></p> <h2>Situation in der Schwangerschaft</h2> <p>In 85–95 % der Fälle ist bei prämenopausalen, gesunden und asymptomatischen Frauen sowie bei Frauen mit akuter VVC Candida albicans (C. albicans) die betreffende Spezies. Andere sogenannte „Non-albicans“-Stämme, wie C. glabrata, C. tropicalis und C. krusei, sind zwar häufig Erreger einer rezidivierenden vulvovaginalen Candidose (RVVC), spielen jedoch insgesamt eine untergeordnete Rolle.<sup>3</sup><br /> Besonders anfällig für VVC sind Frauen in der Schwangerschaft, da die Suszeptibilität gegenüber Pilzinfektionen aufgrund der natürlichen Immunsuppression in der Schwangerschaft erhöht ist. Berichten zufolge ist die Prävalenz der VVC bei Schwangeren gegenüber Nichtschwangeren auf das Doppelte erhöht.<sup>4</sup> Die Infektion mit den klassischen Symptomen wie Rötung, Juckreiz und Brennen ist klar von der asymptomatischen vaginalen Kolonisation abzugrenzen, welche selbst bei hoher Keimzahl keiner Therapie bedarf, sofern die betroffene Frau immunkompetent, von keiner RVVC betroffen und nicht schwanger ist.<br /> Die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) spricht sich in ihrer Leitlinie für die Therapie im Falle des Auftretens einer VVC im letzten Schwangerschaftsdrittel aus, um Neugeborene von kolonisierten Frauen vor der peripartalen Transmission mit konsekutivem Mundsoor und Windeldermatitis zu schützen. Durch die zeitgerechte Behandlung der schwangeren Frau am Ende der Schwangerschaft mit den gängigen Präparaten (z.B. topischen Imidazolen wie Clotrimazol) kann die Erkrankung des Neugeborenen verhindert werden.<sup>5</sup></p> <h2>Studien zur Frühgeburt durch Candidose</h2> <p>Da die Frühgeburtlichkeit nach wie vor die Hauptursache für kindliche Morbidität und Mortalität darstellt, sind ihre Therapie und Prävention eine der größten Herausforderungen in der modernen Geburtshilfe. Zusätzlich zu dem erhöhten Risiko frühgeborener Kinder für die Entwicklung der verschiedensten Krankheitsbilder führen Frühgeburten auch zu einer enormen finanziellen Belastung nicht nur für die betroffenen Familien, sondern auch für die Gesundheitssysteme.<sup>6</sup> Daher widmeten sich auch in den letzten Jahren mehrere Studien dem umstrittenen Thema der VVC und dem Risiko der Frühgeburt.<sup>7</sup><br /> Das Frühgeburtenrisiko scheint jedenfalls beim Auftreten einer kombinierten bakteriellen Vaginose mit Candidose erhöht zu sein.<sup>8</sup> Während bei bakterieller Vaginose in der Schwangerschaft die Situation klar ist und diese als Risikofaktor für Frühgeburt gilt,<sup>9, 10</sup> ist die Literatur zu dem Zusammenhang zwischen einer VVC und Frühgeburt sehr kontrovers. Candidose während der Schwangerschaft als alleinige Ursache für Frühgeburt wurde zwar oftmals diskutiert, Studien hierzu lieferten aber unterschiedliche Ergebnisse.<br /> Eine große amerikanische Multicenterstudie mit fast 14 000 eingeschlossenen Frauen, welche Risikofaktoren und das Schwangerschaftsoutcome von Frauen mit moderater bis starker Kolonisation mit Candida species (spp.) aufzeigen sollte, konnte bei 10 % der schwangeren Frauen eine Besiedelung mit Candida spp. zwischen der 23. und 26. Schwangerschaftswoche feststellen.<sup>11</sup> In dieser Studie konnte kein Zusammenhang zwischen einer Candidabesiedelung und einem assoziierten Frühgeburtsrisiko aufgezeigt werden. In einen Datensatz des ungarischen Institutes für Public Health zum Zweck der Beobachtung kongenitaler Fehlbildungen wurden 38 151 Neugeborene eingeschlossen. Es wurde deren Geburtsgewicht, die Schwangerschaftswoche bei der Geburt und zusätzlich die Prävalenz von Frühgeburten und Geburten mit niedrigem Geburtsgewicht von Müttern mit oder ohne Therapie mit Clotrimazol in der Schwangerschaft dokumentiert.<sup>12</sup> In dieser Studie zeigte sich hingegen eine signifikante Reduktion der Frühgeburtenrate (34–36 % ) von behandelten gegenüber nicht behandelten Schwangeren. Dieses Ergebnis konnte nicht durch andere Faktoren und/ oder eine zusätzliche Medikamenteneinnahme erklärt werden. Diskutiert wurde ein positiver Effekt von Clotrimazol auf die Wiederherstellung einer normalen mikrobiologischen Scheidenflora. Im Übrigen ergab sich in dieser Studie kein erhöhtes Fehlbildungsrisiko in Verbindung mit (in üblicher Dosierung angewandtem) topischen Clotrimazol, weshalb dieses bedenkenlos in der Schwangerschaft verschrieben werden darf.<br /> Eine der wenigen prospektiven Studien zu diesem Thema kommt aus Australien. Hierbei wurden asymptomatische schwangere Frauen unter der 20. Schwangerschaftswoche mit einem positiven Vaginalabstrich für Candida spp. randomisiert und entweder mit einer Lokaltherapie mit Clotrimazol über 6 Tage behandelt oder gar nicht therapiert.<sup>13</sup> Unglücklicherweise wurde nur eine geringe Fallzahl an betroffenen Schwangeren eingeschlossen, sodass zwar eine Tendenz zu einer Reduktion der Frühgeburtenrate gezeigt wurde, jedoch war die Reduktion nicht statistisch signifikant.<br /> Unsere Arbeitsgruppe untersuchte in einer prospektiven randomisierten Studie den Nutzen von Screeningprogrammen auf asymptomatische vaginale Infektionen in der Schwangerschaft in einem Niedrigrisikokollektiv.<sup>14</sup> Bei einem Routinebesuch bei ihrem niedergelassenen Gynäkologen wurden den Frauen Vaginalabstriche abgenommen und auf asymptomatische Kolonisation untersucht. In der Interventionsgruppe wurden die Testergebnisse an die gynäkologischen Ordinationen der Patientinnen geschickt und die betroffenen Frauen erhielten die übliche Standardtherapie. In der Kontrollgruppe hingegen wurde das Testergebnis des Vaginalabstriches nicht weitergeleitet, sodass die betroffenen Frauen keine Therapie erhalten konnten. Diese Studie zeigte zum einen eine signifikant niedrigere Rate an Frühgeburten, zum anderen konnte (in einer Post-hoc-Subgruppenanalyse) gezeigt werden, dass vor allem jene Frauen von dem Screening profitierten, die von einer Kolonisation mit Candida spp. betroffen waren.</p> <h2>Wiederkehrende Candidose</h2> <p>Anknüpfend an die unsichere Datenlage zum Einfluss der einmaligen Candidose auf die Frühgeburtlichkeit zeigen neueste Ergebnisse, dass die wiederkehrende Candidose einen negativen Einfluss haben könnte.15 Frauen mit der asymptomatischen Besiedelung mit Candida albicans während der Frühschwangerschaft, welche zwar die Lokaltherapie mit Clotrimazol erhielten, jedoch eine RVVC beim Kontrollabstrich nach 4 bis 6 Wochen zeigten, hatten eine höhere Frühgeburtenrate als Frauen der Kontrollgruppe mit einer unauffälligen Vaginalflora.<br /> In Kenntnis dieser Daten sowie der Tatsache, dass ein protektiver Effekt der Lokaltherapie mit Clotrimazol eventuell auch durch eine positive Wirkung auf die Wiederherstellung einer normalen Vaginalflora gegeben ist, sollte wohl auch die asymptomatische Kolonisation mit Candida spp. während der Frühschwangerschaft einer Behandlung zugeführt werden, um weiteren Episoden vorzubeugen.</p> <h2>Der beste Zeitpunkt für das Screening</h2> <p>In einer großen prospektiven Studie aus Belgien wurde gezeigt, dass Frauen mit einer normalen Vaginalflora im 1. Trimenon der Schwangerschaft ein 75 % niedrigeres Risiko hatten, eine Frühgeburt vor der 35. Schwangerschaftswoche zu bekommen, verglichen mit Frauen mit einer abnormalen Vaginalflora.<sup>18</sup> Somit sollte geklärt sein, dass sich in der Schwangerschaft ein Screening auf das Vorhandensein einer bakteriellen Vaginose, vulvovaginalen Candidose und anderer Vaginalinfektionen auf jeden Fall lohnt. Eine jüngst von uns veröffentlichte Arbeit hat sich der Frage gewidmet, wann der beste Zeitpunkt für einen Vaginalabstrich zum Screening auf VVC ist. Es wurden retrospektiv die Daten von schwangeren Frauen, welche zwischen 2005 und 2014 an der medizinischen Universität Wien, Abteilung für Geburtshilfe und feto-maternale Medizin behandelt worden waren, mit dem Nachweis einer Kolonisation mit Candida albicans im 1. bzw. 2. Trimenon ausgewertet und die Frühgeburtenraten verglichen.<sup>19</sup> Es wurden im Routinescreening die Vaginalabstriche ausgewertet und auf das Vorhandsein von C. albicans untersucht. Andere Non-albicans-Stämme wie Candida glabrata oder Candida krusei wurden nicht im Studienprotokoll berücksichtigt. Frauen, bei denen zusätzlich eine bakterielle Vaginose, intermediäre Vaginalflora oder andere bakterielle Infektionen vorlagen, wurden aus dem Protokoll ausgeschlossen. Die Standardbehandlung der Studienteilnehmerinnen wurde mit lokalem Clotrimazol 0,1g für 6 Tage innerhalb von 3 bis 5 Tagen nach Diagnose festgesetzt. In die Studiengruppe 1 wurden alle Frauen eingeschlossen mit einer Erstbesiedelung mit Candida im 1. Trimenon (bis Schwangerschaftswoche (SSW) 13+6), in Studiengruppe 2 alle Frauen mit einer Erstbesiedelung im 2. Schwangerschaftstrimester (SSW 14+0 bis SSW 28+6). Die Frühgeburtenrate, festgesetzt als Geburt bis zur SSW 36+6, diente als primärer Outcomeparameter. Sekundäre Outcomeparameter waren das kindliche Geburtsgewicht und der neonatale Apgar-Score. Von insgesamt 1066 eingeschlossenen Frauen hatten 673 (63 % ) eine Kolonisation mit Candida im 1. Trimenon und 393 (37 % ) eine Kolonisation mit Candida im 2. Trimenon. Hierbei konnte gezeigt werden, dass die Frühgeburtenrate bei Kolonisation mit Candida im 1. Trimenon 10 % (N= 64) war, bei einer Kolonisation im 2. Trimester jedoch 18 % (N=71) und somit statistisch signifikant höher (p=0,0002). Das durchschnittliche Geburtsgewicht war insgesamt 3144±694g. In Studiengruppe 1 lag das Geburtsgewicht bei 3234±600g, im Vergleich dazu war es in Studiengruppe 2 mit durchschnittlich 2989±810 g (p<0,0001) signifikant niedriger. Ebenso zeigte sich ein signifikanter Unterschied im Apgar-Score nach 1 Minute (8,7±1,0 vs. 8,4±1,6; p=0,0004). Für das routinemäßige Screening auf asymptomatische Besiedelungen mit Bakterien und Pilzen könnte daher das späte 1. bis frühe 2. Trimenon der beste Zeitpunkt sein.</p> <h2>Therapie in der Schwangerschaft</h2> <p>Generell ist in der Schwangerschaft der lokalen gegenüber der oralen antimykotischen Therapie der Vorzug zu geben. Bis dato sind in der Schwangerschaft auch nur topische Antimykotika zugelassen. Seit Einführung der Triazole konnte kein gesicherter Zusammenhang mit fetalen Missbildungen nach Einnahme der oralen Präparate nach dem 1. Trimenon gezeigt werden. Dennoch besteht die Empfehlung der topischen Therapie, worauf auch eine dänische Studie, welche 2013 im „New England Journal of Medicine“ publiziert wurde, entscheidend Einfluss hatte.<sup>20</sup> In dieser Studie wurde nach der oralen Einnahme von Fluconazol in der gynäkologisch üblichen Dosis von 150–300mg/Tag während der gesamten Schwangerschaft keine erhöhte Fehlbildungsrate festgestellt. Jedoch trat nach streng medizinisch indizierter Einnahme von erhöhten kumulativen Dosen von bis zu 6000mg Fluconazol pro Tag signifikant häufiger der fetale Herzfehler der Fallot’schen Tetralogie auf. In Kenntnis dessen sollten laut Hersteller orale Triazole wie Fluconazol oder Itraconazol in der Schwangerschaft nicht verabreicht werden. Nach strenger Indikationsstellung kann allerdings die orale antimykotische Therapie auch während der späteren Schwangerschaft notwendig sein, etwa bei Therapieversagen der topischen Erstlinientherapie mit Clotrimazol.<br /> Clotrimazol ist nach wie vor der Wirkstoff, der bei der topischen Therapie in der gynäkologischen Praxis am häufigsten verabreicht wird.<sup>5</sup> Die ideale Anwendungsdauer der topischen Antimykotika wie Clotrimazol in der Schwangerschaft beträgt 6–7 Tage. Diese Therapieempfehlung ist ebenso in der Stillzeit anzuwenden.</p> <div id="fazit"> <h2>Fazit</h2> Eine Kolonisation mit Candida in der Schwangerschaft verdient mehr Aufmerksamkeit als bisher angenommen.</div></p>
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