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Herzinsuffizienz mit erhaltener Linksventrikelfunktion (HFpEF)

HFpEF: Relevanz der linksatrialen Transportfunktion

<p class="article-intro">HFpEF stellt aufgrund ihrer hohen Inzidenz und der beschränkten Therapieoptionen eine therapeutische Herausforderung dar und auch über den Krankheitsverlauf gibt es noch einige offene Fragen. Da sich in rezenten Publikationen Hinweise dafür mehrten, sind wir in unserer aktuellen Studie der Frage nachgegangen, inwiefern die linksatriale Transportfunktion bei HFpEF-Patienten in Krankheitsverlauf und Prognose eine Rolle spielt.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Bei HFpEF-Patienten im Sinusrhythmus ist die totale linksatriale Ejektionsfunktion ein starker und unabh&auml;ngiger Risikofaktor f&uuml;r ereignisfreies &Uuml;berleben.</li> <li>Eine reduzierte linksatriale &bdquo;Conduit&ldquo;-Funktion ist prognostisch ung&uuml;nstig, vor allem in fr&uuml;hen Krankheitsstadien.</li> <li>Bei Patienten im permanenten Vorhofflimmern verlieren die weiter zugenommenen linksatrialen Volumina bzw. die weiter reduzierte linksatriale Transportfunktion im Rahmen der fortgeschrittenen Erkrankung an prognostischer Relevanz.</li> </ul> </div> <p>Weltweit sind Millionen Menschen von Herzinsuffizienz betroffen. Aufgrund der zunehmenden Lebenserwartung ist auch die Inzidenz dieser Erkrankung weiter steigend und stellt eine zunehmende Herausforderung an das Gesundheitssystem dar. Etwa die H&auml;lfte dieser Patienten ist von Herzinsuffizienz mit erhaltener linksventrikul&auml;rer Pumpfunktion betroffen (HFpEF). Der typische HFpEF-Ph&auml;notypus inkludiert &Uuml;bergewicht, Hypertonie, Diabetes und weibliches Geschlecht. Eine Hauptdeterminante dieser Erkrankung stellt die linksventrikul&auml;re diastolische Relaxationsst&ouml;rung dar. In letzter Zeit deuteten Resultate einiger Studien darauf dahin, dass auch strukturelle und funktionelle Ver&auml;nderungen des linken Atriums vor allem in fr&uuml;hen Krankheitsstadien einen nicht unwesentlichen Anteil zu dieser Erkrankung beitragen &ndash; unabh&auml;ngig von der ventrikul&auml;ren Relaxationsst&ouml;rung.<br /> Diese linksatriale Transportfunktion unterteilt sich in folgende Phasen (Abb.1):</p> <ol> <li>&bdquo;Conduit&ldquo;-Funktion: Nach &Ouml;ffnung der atrioventrikul&auml;ren Klappen kommt es zu einer passiven Entleerung des Atriums in den Ventrikel.</li> <li>&bdquo;Booster pump&ldquo;-Funktion: aktive Vorhofkontraktion, entspricht elektrokardiografisch der P-Welle und fehlt nat&uuml;rlich bei Vorhofflimmern.</li> <li>&bdquo;Reservoir&ldquo;-Funktion: Nach Schluss der atrioventrikul&auml;ren Klappen kommt es &uuml;ber die Pulmonalvenen wieder zu einer F&uuml;llung des Vorhofes.</li> </ol> <p>&bdquo;Conduit&ldquo;- und &bdquo;Booster pump&ldquo;-Funktion entsprechen der &bdquo;atrialen Systole&ldquo; und verlaufen zeitgleich mit der ventrikul&auml;ren Diastole, w&auml;hrend die &bdquo;Reservoir&ldquo;-Funktion der &bdquo;atrialen Diastole&ldquo; entspricht und somit zeitgleich mit der ventrikul&auml;ren Systole abl&auml;uft.</p> <h2>Linksatriale Transportfunktion und ereignisfreies &Uuml;berleben</h2> <p>In unserer aktuellen Studie haben wir in einem gut definierten HFpEF-Patientenkollektiv die linksatrialen Volumina und Auswurffraktionen der einzelnen Phasen aus kardialen MRT-Daten mit der biplanen Fl&auml;chen-L&auml;ngen-Formel berechnet sowie entsprechende longitudinale Strainanalysen (Abb. 1) durchgef&uuml;hrt und diese Daten mit dem ereignisfreien &Uuml;berleben in Beziehung gesetzt.<br /><br /> <strong>Patienten mit Vorhofflimmern</strong><br /> Nicht &uuml;berraschend zeigten Patienten mit Vorhofflimmern (&gt;90 % permanentes Vorhofflimmern) im Vergleich zu Patienten im Sinusrhythmus in allen Phasen signifikant vergr&ouml;&szlig;erte linksatriale Volumina sowie verminderte Auswurffraktionen. Des Weiteren zeigte sich im Vorhofflimmerkollektiv kein Zusammenhang zwischen den beschriebenen linksatrialen Parametern und dem ereignisfreien &Uuml;berleben, was in erster Linie dadurch zu erkl&auml;ren ist, dass bei diesen Patienten im Rahmen der weiter fortgeschrittenen Erkrankung (im Vergleich zu den Patienten im Sinusrhythmus) das Atrium nun prognostisch keine Rolle mehr spielt.<br /><br /> <strong>Patienten mit Sinusrhythmus</strong><br /> Im Gegensatz dazu zeigte sich bei den Patienten im Sinusrhythmus eindeutig ein Zusammenhang erh&ouml;hter linksatrialer Volumina, verminderter Ejektionsfraktionen sowie Strainanalysen mit dem ereignisfreien &Uuml;berleben. Zu erw&auml;hnen ist, dass das maximale linksatriale Volumen nicht einmal in der univariaten Analyse mit dem ereignisfreien &Uuml;berleben zusammenh&auml;ngt. Hier zeigte sich nur ein starker Trend (p=0,071).<br /> Nach multivariater Analyse und Einschluss von bekannten kardiovaskul&auml;ren Risikofaktoren wie Alter, Gehdistanz im 6-Minuten- Gehtest, pulmonalarteriellem Druck und rechtsventrikul&auml;rer Ejektionsfraktion war lediglich die linksatriale Ejektionsfraktion signifikant mit dem ereignisfreien &Uuml;berleben assoziiert (Abb. 2A zeigt diesbez&uuml;glich die univariate Kaplan-Meier-Kurve).<br /> Die totale linksatriale Ejektionsfraktion ist die Summe aus &bdquo;Conduit&ldquo;- und &bdquo;Booster pump&ldquo;-Ejektionsfraktion. Wenn man diese beiden Determinanten n&auml;her untersucht, d&uuml;rfte der prognostisch relevante Effekt in erster Linie durch eine verminderte &bdquo;Conduit&ldquo;- Funktion getragen werden, nachdem die &bdquo;Conduit&ldquo;-Ejektionsfraktion in der univariaten Analyse st&auml;rker mit dem ereignisfreien &Uuml;berleben assoziiert war (p=0,014) als die &bdquo;Booster pump&ldquo;-Ejektionsfraktion (p=0,091).<br /> Zus&auml;tzlich war in der multivariaten Strainanalyse lediglich die verminderte &bdquo;Conduit&ldquo;- Strainrate mit dem ereignisfreien &Uuml;berleben assoziiert. Korrelationsanalysen der unterschiedlichen linksatrialen Funktionen mit Parametern, die die Progredienz der Erkrankung beschreiben, wie erh&ouml;htem pulmonalarteriellem Druck oder verminderter Gehstrecke im 6-Minuten-Gehtest zeigen, dass die &bdquo;Conduit&ldquo;-Funktion am st&auml;rksten mit diesen Parametern korreliert ist (Abb. 2B). Dieser Effekt scheint unabh&auml;ngig von linksventrikul&auml;ren Parametern zu sein, da die verminderte &bdquo;Conduit&ldquo;-Funktion nicht mit dem linksventrikul&auml;ren enddiastolischen Druck korreliert ist.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Kardio_1805_Weblinks_s38_abb1.jpg" alt="" width="1417" height="1054" /></p> <p>&nbsp;</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Kardio_1805_Weblinks_s38_abb2.jpg" alt="" width="2150" height="710" /></p> <div id="fazit"> <h2>Fazit</h2> Zusammenfassend unterst&uuml;tzen unsere Untersuchungsergebnisse die These, dass bei HFpEF das linksatriale Remodeling nicht alleine durch eine linksventrikul&auml;re Relaxationsst&ouml;rung und konsekutive linksatriale Hypertension getriggert wird, sondern dass es sich um ein myokardiales Remodeling handelt, welches das linke Atrium unabh&auml;ngig vom linken Ventrikel betrifft. Dies d&uuml;rfte vor allem in fr&uuml;hen Phasen der Erkrankung eine prognostische Rolle spielen.</div></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p>&bull; Redfield MM: Heart with preserved ejection fraction. N Engl J Med 2016; 375: 19&bull; Sch&ouml;nbauer R et al.: Prognostic impact of left atrial function in heart failure with preserved ejection fraction. Eur Heart J 2018; 39(Suppl): 1383-4 &bull; von Roeder M et al.: Influence of left atrial function on exercise capacity and left ventricular function in patients with heart failure and preserved ejection fraction. Circ Cardiovasc Imaging 2017; 10: e005467&bull; Zakeri R et al.: Left atrial remodeling and atrioventricular coupling in a canine model of early heart failure with preserved ejection fraction. Circ Heart Fail 2016; 9: e003238</p> </div> </p>
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