Fachthema

Herzinsuffizienz mit erhaltener Linksventrikelfunktion (HFpEF)

HFpEF: Relevanz der linksatrialen Transportfunktion

Jatros, 13.12.2018

Autor:
Robert Schönbauer
Kardiologie & Gefäßmedizin

HFpEF stellt aufgrund ihrer hohen Inzidenz und der beschränkten Therapieoptionen eine therapeutische Herausforderung dar und auch über den Krankheitsverlauf gibt es noch einige offene Fragen. Da sich in rezenten Publikationen Hinweise dafür mehrten, sind wir in unserer aktuellen Studie der Frage nachgegangen, inwiefern die linksatriale Transportfunktion bei HFpEF-Patienten in Krankheitsverlauf und Prognose eine Rolle spielt.

Keypoints

  • Bei HFpEF-Patienten im Sinusrhythmus ist die totale linksatriale Ejektionsfunktion ein starker und unabhängiger Risikofaktor für ereignisfreies Überleben.
  • Eine reduzierte linksatriale „Conduit“-Funktion ist prognostisch ungünstig, vor allem in frühen Krankheitsstadien.
  • Bei Patienten im permanenten Vorhofflimmern verlieren die weiter zugenommenen linksatrialen Volumina bzw. die weiter reduzierte linksatriale Transportfunktion im Rahmen der fortgeschrittenen Erkrankung an prognostischer Relevanz.

Weltweit sind Millionen Menschen von Herzinsuffizienz betroffen. Aufgrund der zunehmenden Lebenserwartung ist auch die Inzidenz dieser Erkrankung weiter steigend und stellt eine zunehmende Herausforderung an das Gesundheitssystem dar. Etwa die Hälfte dieser Patienten ist von Herzinsuffizienz mit erhaltener linksventrikulärer Pumpfunktion betroffen (HFpEF). Der typische HFpEF-Phänotypus inkludiert Übergewicht, Hypertonie, Diabetes und weibliches Geschlecht. Eine Hauptdeterminante dieser Erkrankung stellt die linksventrikuläre diastolische Relaxationsstörung dar. In letzter Zeit deuteten Resultate einiger Studien darauf dahin, dass auch strukturelle und funktionelle Veränderungen des linken Atriums vor allem in frühen Krankheitsstadien einen nicht unwesentlichen Anteil zu dieser Erkrankung beitragen – unabhängig von der ventrikulären Relaxationsstörung.
Diese linksatriale Transportfunktion unterteilt sich in folgende Phasen (Abb.1):

  1. „Conduit“-Funktion: Nach Öffnung der atrioventrikulären Klappen kommt es zu einer passiven Entleerung des Atriums in den Ventrikel.
  2. „Booster pump“-Funktion: aktive Vorhofkontraktion, entspricht elektrokardiografisch der P-Welle und fehlt natürlich bei Vorhofflimmern.
  3. „Reservoir“-Funktion: Nach Schluss der atrioventrikulären Klappen kommt es über die Pulmonalvenen wieder zu einer Füllung des Vorhofes.

„Conduit“- und „Booster pump“-Funktion entsprechen der „atrialen Systole“ und verlaufen zeitgleich mit der ventrikulären Diastole, während die „Reservoir“-Funktion der „atrialen Diastole“ entspricht und somit zeitgleich mit der ventrikulären Systole abläuft.

Linksatriale Transportfunktion und ereignisfreies Überleben

In unserer aktuellen Studie haben wir in einem gut definierten HFpEF-Patientenkollektiv die linksatrialen Volumina und Auswurffraktionen der einzelnen Phasen aus kardialen MRT-Daten mit der biplanen Flächen-Längen-Formel berechnet sowie entsprechende longitudinale Strainanalysen (Abb. 1) durchgeführt und diese Daten mit dem ereignisfreien Überleben in Beziehung gesetzt.

Patienten mit Vorhofflimmern
Nicht überraschend zeigten Patienten mit Vorhofflimmern (>90% permanentes Vorhofflimmern) im Vergleich zu Patienten im Sinusrhythmus in allen Phasen signifikant vergrößerte linksatriale Volumina sowie verminderte Auswurffraktionen. Des Weiteren zeigte sich im Vorhofflimmerkollektiv kein Zusammenhang zwischen den beschriebenen linksatrialen Parametern und dem ereignisfreien Überleben, was in erster Linie dadurch zu erklären ist, dass bei diesen Patienten im Rahmen der weiter fortgeschrittenen Erkrankung (im Vergleich zu den Patienten im Sinusrhythmus) das Atrium nun prognostisch keine Rolle mehr spielt.

Patienten mit Sinusrhythmus
Im Gegensatz dazu zeigte sich bei den Patienten im Sinusrhythmus eindeutig ein Zusammenhang erhöhter linksatrialer Volumina, verminderter Ejektionsfraktionen sowie Strainanalysen mit dem ereignisfreien Überleben. Zu erwähnen ist, dass das maximale linksatriale Volumen nicht einmal in der univariaten Analyse mit dem ereignisfreien Überleben zusammenhängt. Hier zeigte sich nur ein starker Trend (p=0,071).
Nach multivariater Analyse und Einschluss von bekannten kardiovaskulären Risikofaktoren wie Alter, Gehdistanz im 6-Minuten- Gehtest, pulmonalarteriellem Druck und rechtsventrikulärer Ejektionsfraktion war lediglich die linksatriale Ejektionsfraktion signifikant mit dem ereignisfreien Überleben assoziiert (Abb. 2A zeigt diesbezüglich die univariate Kaplan-Meier-Kurve).
Die totale linksatriale Ejektionsfraktion ist die Summe aus „Conduit“- und „Booster pump“-Ejektionsfraktion. Wenn man diese beiden Determinanten näher untersucht, dürfte der prognostisch relevante Effekt in erster Linie durch eine verminderte „Conduit“- Funktion getragen werden, nachdem die „Conduit“-Ejektionsfraktion in der univariaten Analyse stärker mit dem ereignisfreien Überleben assoziiert war (p=0,014) als die „Booster pump“-Ejektionsfraktion (p=0,091).
Zusätzlich war in der multivariaten Strainanalyse lediglich die verminderte „Conduit“- Strainrate mit dem ereignisfreien Überleben assoziiert. Korrelationsanalysen der unterschiedlichen linksatrialen Funktionen mit Parametern, die die Progredienz der Erkrankung beschreiben, wie erhöhtem pulmonalarteriellem Druck oder verminderter Gehstrecke im 6-Minuten-Gehtest zeigen, dass die „Conduit“-Funktion am stärksten mit diesen Parametern korreliert ist (Abb. 2B). Dieser Effekt scheint unabhängig von linksventrikulären Parametern zu sein, da die verminderte „Conduit“-Funktion nicht mit dem linksventrikulären enddiastolischen Druck korreliert ist.

 

Fazit

Zusammenfassend unterstützen unsere Untersuchungsergebnisse die These, dass bei HFpEF das linksatriale Remodeling nicht alleine durch eine linksventrikuläre Relaxationsstörung und konsekutive linksatriale Hypertension getriggert wird, sondern dass es sich um ein myokardiales Remodeling handelt, welches das linke Atrium unabhängig vom linken Ventrikel betrifft. Dies dürfte vor allem in frühen Phasen der Erkrankung eine prognostische Rolle spielen.

Literatur: