© Marina113 iStockphoto

Früherkennung der subklinischen Atherosklerose – bei wem und wann behandeln?

<p class="article-intro">Zur Früherkennung der Atherosklerose bei asymptomatischen Erwachsenen werden bildgebende Verfahren eingesetzt, um als Ergänzung zu den herkömmlichen kardiovaskulären Risikofaktoren die Stratifizierung des kardiovaskulären Risikos zu verbessern. Auch wenn ein systematisches Screening nicht empfohlen wird, kann die gezielte Anwendung bildgebender Verfahren bei der Entscheidung zur Einleitung einer lipid- oder blutdrucksenkenden Behandlung bei Patienten mit mittlerem kardiovaskulärem Risiko nützlich sein.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Die Ultraschalluntersuchung auf atherosklerotische Plaques in den Karotiden oder Femoralarterien und die Kalziumbestimmung in den Koronararterien mittels CT-Scan (&laquo;CAC&raquo;) sind die beiden bildgebenden Verfahren, die im Hinblick auf die Stratifizierung des kardiovaskul&auml;ren Risikos in der Prim&auml;rpr&auml;vention am besten validiert sind.</li> <li>Bei asymptomatischen Patienten mit kardiovaskul&auml;ren Risikofaktoren k&ouml;nnen diese bildgebenden Methoden dabei helfen, das kardiovaskul&auml;re Risiko in Situationen mit mittlerem Risiko besser abzusch&auml;tzen.</li> <li>Es gibt keine Evidenz daf&uuml;r, dass der Einsatz dieser bildgebenden Verfahren den untersuchten Erwachsenen einen gesundheitlichen Nutzen bringt. Aus diesem Grund wird die systematische Anwendung dieser Verfahren f&uuml;r die klinische Praxis nicht empfohlen.</li> </ul> </div> <p>Kardiovaskul&auml;re (CV) Erkrankungen sind die Hauptursache f&uuml;r Morbidit&auml;t in westlichen Populationen und aufgrund der damit verbundenen Kosten ein zentrales Anliegen f&uuml;r die Gesundheitsbeh&ouml;rden und Krankenkassen. Atherosklerose ist ein wesentlicher Faktor bei kardio- und zerebrovaskul&auml;ren Erkrankungen. Seit einigen Jahrzehnten wird die Fr&uuml;herkennung der Atherosklerose mittels bildgebender Untersuchungen als Hilfsmittel f&uuml;r den zielgerichteten Einsatz von CV Pr&auml;ventionsmassnahmen in der Allgemeinbev&ouml;lkerung vorgeschlagen. Eine bei asymptomatischen Patienten festgestellte Atherosklerose wird als subklinisch bezeichnet. Grundgedanke hierbei ist, dass Erwachsene, bei denen asymptomatische atherosklerotische Plaques nachgewiesen wurden, von Pr&auml;ventionsmassnahmen profitieren k&ouml;nnen und leichter von der Notwendigkeit einer medikament&ouml;sen Behandlung zu &uuml;berzeugen sind. Unter den nicht invasiven Methoden zum Nachweis von Atherosklerose sind die Ultraschalluntersuchung der Karotiden oder Femoralarterien sowie die Bestimmung des koronaren Kalzium-Scores (&laquo;coronary artery calcium score&raquo;, CAC) mittels CT-Scan die beiden am besten validierten Methoden. Vor dem routinem&auml;ssigen klinischen Screening sollte sich der Arzt jedoch drei Fragen stellen.</p> <ol> <li>Erm&ouml;glicht dieses erg&auml;nzende Untersuchungsergebnis eine bessere Absch&auml;tzung des CV Risikos als mit den herk&ouml;mmlichen CV Risikofaktoren allein?</li> <li>Beeinflusst das Untersuchungsergebnis die Meinung des Arztes bez&uuml;glich der Notwendigkeit, eine pr&auml;ventive medikament&ouml;se Behandlung einzuleiten?</li> <li>Beeinflusst das Untersuchungsergebnis die Meinung des Patienten und f&ouml;rdert es die Adh&auml;renz an Pr&auml;ventionsmassnahmen oder die Einrichtung eines gesunden Lebensstils?</li> </ol> <p>In diesem Artikel fassen wir die wissenschaftliche Literatur zusammen, die Antworten auf diese drei Fragen gibt.</p> <h2>Bessere Absch&auml;tzung des CV Risikos</h2> <p>Die Dicke der Tunica intima der Arterien, die auch als Intima-Media-Dicke oder &laquo;intima-media thickness&raquo; (IMT) bezeichnet wird, kann mittels Gef&auml;ssultraschall bestimmt werden. Allerdings liefert die Bestimmung der IMT der Karotiden keine zus&auml;tzlichen Informationen zur Absch&auml;tzung des CV Risikos auf der Basis herk&ouml;mmlicher Risikofaktoren. Zudem ist bisher noch nicht gezeigt worden, dass die Zunahme der IMT der Karotiden CV Ereignisse vorhersagt. Daher wird diese Methode von den europ&auml;ischen Leitlinien zur Pr&auml;vention von CV Erkrankungen nicht l&auml;nger zum systematischen Screening empfohlen.<sup>1</sup> Im Gegensatz hierzu stellt die volumetrische Erfassung atherosklerotischer Plaques mittels Ultraschall eine aussichtsreichere Methode dar. Die Erfassung der Plaques in den Karotiden erm&ouml;glicht die Pr&auml;diktion des Risikos f&uuml;r CV Ereignisse in Erg&auml;nzung zu den herk&ouml;mmlichen Risikofaktoren.<sup>2</sup> Die Entwicklung von ausgekl&uuml;gelten Algorithmen k&ouml;nnte ebenfalls eine Vorhersage der Plaquesinstabilit&auml;t erlauben.<sup>3</sup> Folglich wird einem Erwachsenen, der bei einer sonografischen Gef&auml;ssuntersuchung atherosklerotische Plaques aufweist oder dessen Plaques gr&ouml;sser geworden sind, gem&auml;ss den Leitlinien ein hohes CV Risiko attestiert.<sup>1</sup><br /> Der CAC wird bei einer CT-Untersuchung ohne Kontrastmittelinjektion ermittelt, bei der Kalzifikationen in den Koronararterien bildlich dargestellt werden. Die Dichte der Verkalkungen zeigt eine negative Korrelation zum Auftreten klinischer Ereignisse.<sup>4</sup> Die Strahlenbelastung betr&auml;gt dabei 1mSv, was vergleichbar mit der Belastung bei einer Mammografie (0,8mSv) ist.<sup>5</sup> Bei Patienten mit mittlerem Risiko werden bis zu ein Viertel der untersuchten Erwachsenen einer anderen Gruppe zugeordnet, die ihrem Risiko f&uuml;r ein CV Ereignis besser entspricht.<sup>6, 7</sup> Dar&uuml;ber hinaus ist eine fehlende Arterienverkalkung mit einer niedrigen Rate an CV Ereignissen verbunden.<sup>5, 8, 9</sup> Der CAC erm&ouml;glicht demnach eine Vorhersage zum CV Risiko und verfeinert die Absch&auml;tzung des CV Risikos in Erg&auml;nzung zu den herk&ouml;mmlichen kardiovaskul&auml;ren Risikofaktoren.<sup>6</sup></p> <h2>Gezieltere Patientenauswahl f&uuml;r pr&auml;ventive Therapie</h2> <p>Die wissenschaftliche Literatur gibt keine definitive Antwort auf die Frage nach dem CV Nutzen der Fr&uuml;herkennung der Atherosklerose. Es gibt keine klinische Studie, in der die Fr&uuml;herkennung atherosklerotischer Plaques mit der Situation ohne Fr&uuml;herkennung im Hinblick auf das Auftreten von CV Ereignissen bei gesunden Erwachsenen verglichen wird. Eine solche klinische Studie w&uuml;rde Tausende Patienten und eine langj&auml;hrige Nachbeobachtung erfordern. Derzeit liegen lediglich Modelldaten zum CV Nutzen der Fr&uuml;herkennung bei der Prim&auml;rpr&auml;vention vor, die auf Beobachtungsdaten wie z.B. der MESA(Multi Ethnic Study of Atherosclerosis)- Kohorte basieren. Diese Daten zeigen, dass bei Erwachsenen ohne Kalzifikation (CAC-Score = 0) 550 Personen &uuml;ber 5 Jahre mit Rosuvastatin behandelt werden m&uuml;ssen, um ein CV Ereignis zu verhindern, verglichen mit 25 Patienten unter jenen, die einen hohen CAC-Score aufweisen. 10 Die Fr&uuml;herkennung einer subklinischen Atherosklerose k&ouml;nnte demnach helfen, effizienter diejenigen Patienten zu ermitteln, die von einer Statintherapie profitieren w&uuml;rden.</p> <h2>F&ouml;rderung eines gesunden Lebensstils</h2> <p>In einem k&uuml;rzlich ver&ouml;ffentlichten systematischen Review wurde von drei randomisierten klinischen Studien berichtet, in denen der Einfluss der Fr&uuml;herkennung der Atherosklerose mithilfe von bildgebenden Verfahren auf gesundheitsf&ouml;rderndes Verhalten untersucht wurde. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die CAC-vermittelte Fr&uuml;herkennung die Therapieadh&auml;renz verbessern und die Betroffenen dazu motivieren kann, ihr Verhalten oder ihre CV Risikofaktoren zu ver&auml;ndern.<sup>11</sup> In einer randomisierten kontrollierten Studie in Lausanne hatte die Fr&uuml;herkennung atherosklerotischer Plaques mittels Ultraschall hingegen nicht dazu beigetragen, dass Raucher ihren Tabakkonsum aufgaben.<sup>12</sup> Es gibt damit keine definitive Evidenz daf&uuml;r, dass die Fr&uuml;herkennung der Atherosklerose zu gesundheitsf&ouml;rdernden Verhaltensweisen f&uuml;hrt.</p> <h2>Klinische Empfehlungen</h2> <p>Da keine randomisierten klinischen Studien vorliegen, die einen CV Nutzen f&uuml;r die Fr&uuml;herkennung der Atherosklerose bei asymptomatischen Erwachsenen zeigen, ist eine gezielte Anwendung bildgebender Gef&auml;ssverfahren bei der Prim&auml;rpr&auml;vention die sinnvollste Vorgehensweise. Die Auswahl von Erwachsenen mit mittlerem CV Risiko auf der Basis der CV Risikofaktoren erm&ouml;glicht die Neubewertung des Risikos je nach den Untersuchungsergebnissen (Abb. 1) und unterst&uuml;tzt die Ermittlung von Erwachsenen, die den gr&ouml;ssten Nutzen von einer medikament&ouml;sen Pr&auml;vention haben sollten.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Innere_1805_Weblinks_s62_abb1.jpg" alt="" width="1423" height="1203" /></p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Piepoli MF et al.: 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts). Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention &amp; Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016; 37: 2315-81 <strong>2</strong> Wannarong T et al.: Progression of carotid plaque volume predicts cardiovascular events. Stroke 2013; 44: 1859-65 <strong>3</strong> Kakkos SK et al.: Computerized texture analysis of carotid plaque ultrasonic images can identify unstable plaques associated with ipsilateral neurological symptoms. Angiology 2011; 62: 317-28 <strong>4</strong> Criqui MH et al.: Coronary artery calcium volume and density: potential interactions and overall predictive value: the multi-ethnic study of atherosclerosis. JACC Cardiovasc Imaging 2017; 10: 845-54 <strong>5</strong> Hecht HS: Coronary artery calcium scanning: past, present, and future. JACC Cardiovasc Imaging 2015; 8: 579-96 <strong>6</strong> Erbel R et al.: Coronary risk stratification, discrimination, and reclassification improvement based on quantification of subclinical coronary atherosclerosis: the Heinz Nixdorf Recall study. J Am Coll Cardiol 2010; 56: 1397-406 <strong>7</strong> Polonsky TS et al.: Coronary artery calcium score and risk classification for coronary heart disease prediction. JAMA 2010; 303: 1610-6 <strong>8</strong> Yeboah J et al.: Utility of nontraditional risk markers in individuals ineligible for statin therapy according to the 2013 American College of Cardiology/American Heart Association Cholesterol Guidelines. Circulation 2015; 132: 916-22 <strong>9</strong> Blaha MJ et al.: Role of coronary artery calcium score of zero and other negative risk markers for cardiovascular disease: The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Circulation 2016; 133: 849-58 <strong>10</strong> Blaha MJ et al.: Associations between C-reactive protein, coronary artery calcium, and cardiovascular events: implications for the JUPITER population from MESA, a populationbased cohort study. Lancet 2011; 378: 684-92 <strong>11</strong> Mamudu HM et al.: The effects of coronary artery calcium screening on behavioral modification, risk perception, and medication adherence among asymptomatic adults: a systematic review. Atherosclerosis 2014; 236: 338-50 <strong>12</strong> Rodondi N et al.: Impact of carotid plaque screening on smoking cessation and other cardiovascular risk factors: a randomized controlled trial. Arch Intern Med 2012; 172: 344-5</p> </div> </p>
Back to top