Fachthema

Differenzialdiagnose Kopfschmerz

Jatros, 01.11.2018

Autor:
Univ.-Prof. Dr. Christian Wöber
Spezialbereich Kopfschmerz
Univ.-Klinik für Neurologie Wien
E-Mail: christian.woeber@neuro-logie.at

Allgemeinmedizin | Neurologie

Kopfschmerz zählt mit einer Lebenszeitprävalenz von mehr als 90% zu den häufigsten Symptomen in der Allgemeinbevölkerung. Bis zu 70% der Menschen haben zumindest einmal pro Monat Kopfschmerzen. Am Allgemeinen Krankenhaus Wien entfällt mehr als ein Viertel aller akuten ambulanten neurologischen Begutachtungen auf Patienten mit dem Leitsymptom Kopfschmerz.

Klassifikation

Die Differenzialdiagnose des Kopfschmerzes umfasst mehr als 200 Erkrankungen, wobei prinzipiell zwischen primären und sekundären Formen unterschieden wird. Bei primären Kopfschmerzen, wie Migräne oder Spannungskopfschmerz, findet sich keine Störung, die dem Kopfschmerz als Ursache zugrunde liegt. Bei sekundären Kopfschmerzen ist eine solche nachweisbar, wie z.B. eine Infektion, ein Schädelhirntrauma oder ein Gehirntumor.
Gerade angesichts der großen Zahl von Patienten mit primären und nicht akut bedrohlichen sekundären Kopfschmerzen ist es wichtig, potenziell bedrohliche Kopfschmerzursachen rasch zu erkennen.

Klinische Begutachtung

Bei der überwiegenden Mehrzahl der Patienten mit dem Leitsymptom Kopfschmerz kann alleine mithilfe der Anamnese eine diagnostische Zuordnung getroffen werden. Einen Algorithmus, der es erlauben soll, Patienten mit akut bedrohlichen Kopfschmerzen gezielt zu erfassen, gibt die Tabelle 1 wieder.
Bei der Erstvorstellung sollte eine neurologische Bewertung erfolgen. Die Patientin, deren kraniale Computertomografie in Abbildung 1 zu sehen ist, berichtete im Rahmen eines regulären Ersttermins in der Kopfschmerzambulanz über wenig bedrohlich imponierende, migräneartige Kopfschmerzen seit 6 Monaten; darüber hinaus hatte sie aber seit einigen Tagen Doppelbilder und eine Zugtendenz nach links beim Gehen bemerkt. Im neurologischen Status fand sich zudem eine Anisokorie. Bei der Erstvorstellung von Patienten mit Kopfschmerzen sollte daher neben einer Erfassung der Vitalparameter eine orientierende neurologische Untersuchung erfolgen.
Ebenso wichtig wie das Erkennen von Notfallsituationen ist die korrekte Zuordnung der häufigen primären Kopfschmerzen. Die diagnostischen Kriterien der Migräne ohne Aura und des episodischen Spannungskopfschmerzes sind daher in Tabelle 2 zusammengefasst.

Apparative Diagnostik

Migräne und Spannungskopfschmerz werden auf Basis der Anamnese und der klinisch-neurologischen Untersuchung diagnostiziert und bedürfen in den meisten Fällen keiner apparativen Diagnostik. Bei anderen primären Kopfschmerzen sowie bei Verdacht auf sekundäre Kopfschmerzen sind adäquate apparative Untersuchungen gezielt auszuwählen.
Im Falle von Kopfschmerzen kommt der kranialen Computertomografie (cCT) in der Akutdiagnostik allein aufgrund der rascheren Verfügbarkeit die wichtigste Rolle zu. Bei Verdacht u.a. auf eine Sinusvenenthrombose oder Hirnstammläsion ist allerdings die akute Durchführung einer kranialen Magnetresonanztomografie (cMRT) unabdingbar. Zur elektiven bildgebenden Abklärung von Kopfschmerzen ist der cMRT jedenfalls der Vorzug zu geben.
Eine vaskuläre Abklärung mittels Ultraschalluntersuchung der hirnversorgenden Arterien, MR-Angiografie (MRA) oder CT-Angiografie (CTA) ist u.a. indiziert, wenn der Verdacht auf arterielle Dissektion oder eine Carotis-cavernosus-Fistel besteht. Zum Ausschluss einer arteriovenösen Malformation gelangen MRA und CTA zum Einsatz. Bei Verdacht auf eine Sinusvenenthrombose ist eine MR-Venografie zu veranlassen.
Bei klinischem Hinweis auf akute Sinusitis sind Nativröntgenaufnahmen (bzw. eine CT-Untersuchung) der Nasennebenhöhlen erforderlich. Bei klinischem Verdacht auf das Vorliegen eines zervikogenen Kopfschmerzes bzw. nach einem Schleudertrauma der Halswirbelsäule (HWS) sind Nativröntgenaufnahmen (inkl. Funktionsaufnahmen) oder eine MRTUntersuchung der HWS indiziert.
Die Elektroenzephalografie hat in der Abklärung von Kopfschmerzen nur begrenzten Wert und ist nur zielführend, wenn die Abgrenzung einer Migräne mit Aura gegenüber einem fokalen epileptischen Anfall erfolgen muss, wenn Kopfschmerzen mit einem epileptischen Anfall einhergegangen sind, wenn Hinweise auf das Vorliegen einer (Meningo-) Enzephalitis bestehen, wenn Kopfschmerzen im Zusammenhang mit Stoffwechselstörungen und/oder Intoxikationen auftreten oder wenn ein Kopfschmerz mit einer Wesensänderung oder kognitiven Beeinträchtigung assoziiert ist, deren Ursache auf anderem Wege nicht geklärt werden kann.
Eine Laboruntersuchung ist bei Verdacht auf eine Arteriitis temporalis, bei Kopfschmerzen in Zusammenhang mit Stoffwechselerkrankungen sowie ätiologisch unklaren Kopfschmerzen erforderlich.
Die Indikation zur Lumbalpunktion ist gegeben, wenn der Verdacht auf eine entzündliche Erkrankung im Bereich des Zentralnervensystems, eine Subarachnoidalblutung, eine Meningeosis oder eine idiopathische intrakranielle Drucksteigerung besteht.

Zusammenfassung

Die Diagnose der häufigsten primären Kopfschmerzen, Migräne und Spannungskopfschmerz, erfordert eine eingehende Anamnese, aber meist keine apparative Diagnose. Der Verdacht auf einen sekundären Kopfschmerz macht es erforderlich, das diagnostische Procedere individuell festzulegen. Dabei kommt der bildgebenden Diagnostik große Bedeutung zu, in manchen Fällen, wie zum Beispiel bei Verdacht auf eine Arteriitis temporalis, ist hingegen die Labordiagnostik vorrangig. Eine genaue diagnostische Zuordnung von Kopfschmerzen ist die Voraussetzung für eine gezielte Therapie.

Literatur: