Fachthema

Kolposkopie

Vorgehen, Möglichkeiten und Grenzen

Leading Opinions, 16.10.2018

Autor:
Dr. med. André Kind
Ärztlicher Leiter Poliklinik & gynäkologische Dysplasieeinheit
Stv. Chefarzt Gynäkologie
Frauenklinik – Universitätsspital Basel
E-Mail: Andre.Kind@usb.ch

Gynäkologie & Geburtshilfe

In Zeiten der Molekularbiologie erscheint eine Untersuchung mit einem Instrument wie dem Kolposkop längst überholt, und dennoch spielt die Kolposkopie im Praxisalltag weiterhin eine wichtige Rolle bei der Beurteilung des anogenitalen Epithels (Vulva, Perineum, Perianum, Vagina, Zervix). Dies liegt unter anderem an der guten Anwendbarkeit in der frauenärztlichen Praxis.

Keypoints

  • Die Kolposkopie bleibt auch in Zeiten von molekularbiologischen Tests wichtig.
  • Der Anspruch an die Kolposkopie wird beim Screening mit HPV steigen.
  • Deshalb muss die kolposkopische Untersuchung standardisiert und die Ausbildung verbessert werden.

Bereits 1925 entwickelte H. Hinselmann das erste Kolposkop, das er zunächst ohne weitere Zusatzmittel zur Betrachtung der Zervix benutzte. 1928 erkannte Walter Schiller den Nutzen von Jod bei der Differenzierung von dysplastischem und normalem Gewebe. Mittels 4%iger Lugol-Jodlösung färbt sich gesundes Zervixgewebe aufgrund des enthaltenen Glykogens bräunlich an, während pathologisches Gewebe (aber auch atrophes Gewebe) wegen des fehlenden Glykogens keine Anfärbung zeigt. Die Kolposkopie mit Anwendung von Lugol-Jodlösung nannte man «erweiterte Kolposkopie». Seit 1938 benutzte Hinselmann zusätzlich Essigsäure, da er beobachtet hatte, dass es zu einer weisslichen Anfärbung dysplastischer Zellen aufgrund eines verstärkten Lichtreflexes wegen der dicht gepackten Zellkerne kommt. Auch die Bedeutung der Geschwindigkeit der weisslichen Anfärbung erkannte er früh.
1941 entwickelten Papanicolaou und Traut den zytologischen Zervixabstrich (Pap-Abstrich). Bald darauf kam es zur Auseinandersetzung zwischen Zytologen und Kolposkopikern, welches Verfahren für das primäre Screening auf Zervixkarzinomvorstufen besser geeignet sei. Es zeigte sich dann rasch, dass die Zervixzytologie im primären Screening der Kolposkopie überlegen ist und die Kolposkopie zur Abklärung bei Auffälligkeiten in der Zytologie einen wichtigen Beitrag leistet. Dies ist auch heute noch richtig. Die Kolposkopie ist im Expertenbrief Nummer 50 der Schweizerischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG) zur Gebärmutterhalskrebsvorsorge, welcher Anfang 2018 publiziert wurde, fester Teil im Abklärungsalgorithmus auffälliger Zervixzytologien beziehungsweise positiver HPV-Test-Ergebnisse. Sie ist also eine Methode zur Differenzierung auffälliger Ergebnisse im Screening (Differenzialkolposkopie). Dabei soll die Kolposkopie helfen, das Risiko für die Entwicklung eines Zervixkarzinom auf «null» zu reduzieren und gleichzeitig die potenziellen Nebenwirkungen der Abklärung so weit wie möglich zu reduzieren, d.h. bei grösstmöglicher Sicherheit und kleinstmöglichem Risiko die Lebensqualität der Patientin zumindest zu erhalten. Wie gelingt dies?

Ablauf einer Kolposkopie

Wie bei nahezu allen Untersuchungen ist eine Standardisierung nötig. Kolposkopische Untersuchungen, die nach einer Standardisierung erfolgen, sind mit gezielter Biopsieentnahme in der Detektion einer CIN 3+ gleich gut wie die LEEPKonisation. Dazu sind allerdings zuvor eine adäquate Ausbildung und die regelmässige theoretische Fortbildung bzw. Durchführung von Kolposkopien nötig.
Wir wissen heute aus verschiedensten Untersuchungen, dass Patientinnen, die zu einer Differenzialkolposkopie aufgeboten werden, erheblichen psychischen Stress erleben. Aus diesem Grund ist es wichtig, dass die Untersuchenden den Patientinnen zunächst genau erklären, was die Indikation und das Ziel der Untersuchung sind und wie sie abläuft. Bei der Untersuchung selbst muss immer die gesamte Anogenitalregion betrachtet werden. Dazu gehören auch Vulva und Anus. Nach Einstellung der Portio erfolgen deren Reinigung und die native Betrachtung mit dem Kolposkop. Eine Standardisierung der Untersuchung ist nur möglich, wenn alle Durchführenden die gleiche Sprache sprechen. Deshalb benutzen wir heute in der Kolposkopie die Nomenklatur der IFCPC von 2011 (sogenannte Rio-Klassifikation). Diese Nomenklatur wurde 2012 auch ins Deutsche übersetzt (Tab. 1).
Nach der Beurteilung, ob die Kolposkopie adäquat oder inadäquat ist, erfolgt die Lokalisierung der Zylinder-Plattenepithel- Grenze, da dies meistens der Hauptort der dysplastischen Entwicklung ist. Ohne die vollständige Einsehbarkeit dieser Grenze ist die Kolposkopie nicht vollständig aussagekräftig. Sie ist auch wichtig, um die Wahl des richtigen Abstrichinstruments für die Zytologie zu treffen, da die Zellen des Grenzbereichs im Abstrich enthalten sein müssen. Mithilfe der Zylinder-Plattenepithel- Grenze kann dann die Einteilung in eine der 3 Typen der Transformationszone erfolgen. Die genaue Beschreibung der Transformationszonentypen sind auch im neuen Expertenbrief der SGGG Nummer 50 aufgeführt.
Nach der Festlegung dieser grundsätzlichen Punkte erfolgen die Applikation von Essigsäure (3 oder 5%) und die gezielte zytologische Abstrichentnahme. Es gibt einige Zytologielaboratorien, die es bevorzugen, wenn der Abstrich wegen potenzieller Interaktionen vor Essigapplikation erfolgt. Dies muss individuell mit dem eigenen Zytologielabor abgeklärt werden.
Zeigen sich nach Essigapplikation weissliche Anfärbungen, wird in der Nomenklatur zwischen Grad 1/«minor changes» und Grad 2/«major changes» unterschieden. Dabei würden die Grad-1-Veränderungen zytologisch und histologisch einer «lowgrade » squamösen intraepithelialen Läsion (LSIL) entsprechen, während Grad- 2-Veränderungen zytologisch und histologisch einer «high-grade» squamösen intraepithelialen Läsion (HSIL) entsprechen würden.
Neben der reinen essigweissen Anfärbung dysplastischer Zellen gibt es inzwischen auch spezifischere kolposkopische Zeichen, die ein Vorliegen hochgradiger Dysplasien wahrscheinlich machen. Die reine essigweisse Anfärbung hat eine hohe Sensitivität mit >90%, aber nur eine geringe Spezifität. Neuere Zeichen wie das «ridge sign» oder «inner border sign» haben zwar eine geringere Sensitivität, da sie nicht in allen dysplastischen Läsionen vorkommen, dagegen ist die Spezifität mit >95% sehr hoch.
Die Anwendung von Lugol-Jodlösung wird in der neuen Nomenklatur nur noch als unspezifisch angegeben und muss an der Portio nicht mehr angewendet werden. Bei der Vagina hat sie aber weiterhin einen wichtigen Stellenwert.
Während man bis vor wenigen Jahren grundsätzlich nach jeder Kolposkopie den Befund schematisch gezeichnet hat, ist inzwischen die elektronische Bilddokumentation der Kolposkopie weit verbreitet. Relativ kostengünstige Systeme zur Bildspeicherung erlauben einen Vergleich mit den Untersuchungsergebnissen der letzten Untersuchung und damit einfachere Verlaufsbeobachtungen.
Nach der Untersuchung muss der Patientin erklärt werden, was die Untersuchung gezeigt hat (noch besser ist eine Erklärung während der Untersuchung an einem Bildschirm, an dem die Patientin die Untersuchung mitverfolgen kann) und wie es jetzt weitergeht bzw. in Abhängigkeit von entnommenen Proben weitergehen könnte.

Noch keine standardisierte Ausbildung in der Schweiz

In der Schweiz gibt es bisher keine Anforderungen im Sinne einer standardisierten Ausbildung in der Kolposkopie. Die European Federation for Colposcopy (EFC) hat sich das Ziel gesetzt, die Aus- und Fortbildung in der Kolposkopie in Europa qualitativ zu verbessern. Die Schweiz ist in dieser Vereinigung seit 2017 Vollmitglied. Die EFC-Trainingsprogramme bestehen jeweils aus einem Basis- und einem Fortgeschrittenen- Kolposkopiekurs. EFC-zertifizierte Kurse werden in der Schweiz aktuell in Basel angeboten. Neben der theoretischen Ausbildung müssen mindestens 100 Kolposkopien (>50 neue Fälle, >30 Fälle mit kolposkopischer und histologischer Pathologie) nachgewiesen werden.
Die Bedeutung der Kolposkopie wird in der Zukunft nicht abnehmen, sondern ihre wichtige Stellung auch in Zeiten der HPV-Testung behalten bzw. sogar noch verfestigen. Mit diesen Anforderungen sollte der Anspruch an die Qualität allerdings auch steigen. Eine Standardisierung in Ausbildung, Fortbildung und Durchführung der Kolposkopie wäre dabei zwingend erforderlich.

Literatur: