Thema

Schwanger werden nach Mammakarzinom

Wann, wie und mit welchen Risiken?

Leading Opinions, 16.10.2018

Autor:
Dr. med. Manuela Rabaglio
Klinik und Poliklinik für Medizinische Onkologie
Inselspital Bern
E-Mail: manuela.rabaglio@insel.ch

Gynäkologie & Geburtshilfe | Onkologie

Eine Brustkrebsdiagnose kann den gesamten Lebensplan durcheinanderbringen. Junge Brustkrebspatientinnen werden dabei oft mit der Krankheit konfrontiert, wenn die Familienplanung noch gar kein Thema für sie ist. Diese Frauen müssen in kurzer Zeit schwerwiegende Entscheidungen treffen und dabei sind viele wissenschaftliche Fragen noch offen: z.B. wie lange Patientinnen nach der Diagnose mit der Schwangerschaft warten sollten. Gerade Frauen, die auf eine endokrine Langzeittherapie angewiesen sind, riskieren, ihre Therapie zu beenden, wenn ihre Fruchtbarkeit bereits stark abgenommen hat. Aber auch die Chemotherapie kann ihre Fruchtbarkeit merklich schädigen.

Keypoints

  • Wegen der Verschiebung des Zeitpunkts der ersten Geburt sowie wegen der verbesserten Prognose steigt die Anzahl der Frauen, die nach der Diagnose von Brustkrebs eine Schwangerschaft wünschen.
  • Eine Schwangerschaft nach Brustkrebsdiagnose und -therapie hat im Allgemeinen gemäss retrospektiven Daten für die Patientin und die Nachkommen keine negativen Folgen.
  • Eine personalisierte Beratung über die Möglichkeiten der Fertilitätserhaltung vor Beginn der medikamentösen Therapie ist bei jeder Frau mit Kinderwunsch indiziert.
  • Der Zeitpunkt der Schwangerschaft ist von dem Risikoprofil der Erkrankung und der geplanten Behandlung abhängig, wobei auch die Präferenzen der Patientin berücksichtigt werden sollten.

Hintergrund

Bei etwa 15% der Patientinnen mit Brustkrebs wird die Diagnose während ihrer Fortpflanzungszeit gestellt. Wie aus Abbildung 1 ersichtlich, neigen Frauen in den letzten Jahrzehnten dazu, die Geburt des ersten Kindes aus verschiedenen Gründen zu verzögern (z.B. kulturell, ausbildungsbedingt, beruflich).1 Bei einer zunehmenden Zahl von Patienten tritt Brustkrebs vor der Erfüllung ihres Kinderwunsches auf.

Biologie und Prognose

Die wiederholt berichtete schlechtere Prognose bei jungen Frauen lässt sich zum Teil durch aggressive biologische Merkmale oder verspätete Diagnose bei fehlendem Screening erklären. Zum Zeitpunkt der Diagnose haben junge Frauen häufiger lokal fortgeschrittene Stadien (z.B. befallene Lymphknoten) und aggressivere Formen, insbesondere hormonunempfindliche Tumoren (z.B. tripelnegative Tumoren). Nichtsdestoweniger sind 70% der Patientinnen 8 Jahre nach der Diagnose krankheitsfrei.2

Behandlung und Fertilität

Die klassische Therapie von nicht hormonempfindlichem Brustkrebs beinhaltet eine Chemotherapie vor oder nach der Operation. Die Chemotherapie kann z.B. durch direkte Zerstörung der Eizellen zu einer Verminderung der Fruchtbarkeit oder sogar zur Sterilität führen. Das Risiko für eine Chemotherapie-bedingte Unfruchtbarkeit ist abhängig von der gegebenen Therapie, der Gesamtdosis, der Dosisintensität, der Behandlungsdauer, dem Alter der Patientin und der Ovarialreserve der Patientin zum Zeitpunkt des Behandlungsbeginns.3 Nach Abschluss der Krebstherapie wird in der Regel geraten, mindestens 3–6 Monate bis zu einer möglichen Schwangerschaft zu warten, um genotoxische Effekte der Krebsbehandlung zu vermeiden.
Für Patientinnen mit hormonempfindlichem Brustkrebs wird eine endokrine Therapie (ET) anstelle, vor oder nach einer Chemotherapie über mehrere Jahre – mindestens 5, häufig bis zu 10 Jahre – verabreicht. Diese Behandlungen können zu verminderter Fruchtbarkeit durch hormonelle Veränderungen führen. Dazu wird wegen der langen Dauer der Therapie und wegen des zunehmenden Alters der Frau die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft geringer. In der klinischen Routinepraxis wird Frauen mit endokrinempfindlicher Krankheit davon abgeraten, die endokrine Behandlung zu unterbrechen,4 und es wird empfohlen, aus folgenden Gründen mindestens 2 Jahre nach der Diagnose mit dem Versuch einer Schwangerschaft zu warten: In den ersten 2 Jahren ist das Rezidivrisiko höher, und die Behandlung für mindestens 2–3 Jahre hat einen erheblichen Einfluss auf das Überleben. In einer Subgruppenanalyse von 5 Studien mit Frauen, die innerhalb von 6–24 Monaten bzw. nach über 2 Jahren schwanger wurden, hatte die Frühschwangerschaft jedoch keinen Einfluss auf das Gesamtüberleben.

Optionen für die Erhaltung der Fruchtbarkeit

Bei Frauen mit Brustkrebsdiagnose gibt es folgende Möglichkeiten: Embryonen- oder Eizellen-Kryokonservierung, Kryokonservierung des Eierstockgewebes und medikamentöse Eierstockfunktionsunterdrückung. Diese Methoden sind nicht überall zugelassen und können auch nicht bei jeder Frau angewandt werden.
Bei jungen Frauen mit Kinderwunsch oder nicht abgeschlossener Familienplanung ist deswegen vor Beginn jeglicher medikamentösen Behandlung eine spezifische Beratung über die Möglichkeiten der Fertilitätserhaltung absolut indiziert.

Psychosoziale Implikationen

Insgesamt berichten junge Patientinnen mit Brustkrebs öfter über psychologische Sorgen und Ängste betreffend finanzielle Probleme und Verlust der Arbeitsstelle sowie Kinderbetreuungsprobleme und vermindertes Selbstwertgefühl im Vergleich zu älteren Frauen. Insbesondere viele junge Frauen, die mit Chemotherapie behandelt werden, äussern erhebliche Bedenken hinsichtlich der Erhaltung der Fruchtbarkeit und der vorzeitigen Menopause.

Aktuelle Datenlage

Jahrzehntelang war die Furcht, dass hohe Östrogenspiegel während der Schwangerschaft die ruhenden Brustkrebszellen stimulieren könnten, der wichtigste Grund, Brustkrebsüberlebenden von einer Schwangerschaft abzuraten. Gemäss retrospektiven Daten (nationale Bevölkerungsregister oder Sammlungen aus einzelnen Institutionen)2, 5 scheint eine Schwangerschaft nach Brustkrebs aber das Risiko für einen Rückfall nicht zu erhöhen und kann sogar protektiv wirken, auch bei Frauen mit hormonempfindlichem Brustkrebs (Abb. 2).6 Die Gesundheit der Neugeborenen von Müttern nach Brustkrebsbehandlung unterscheidet sich offenbar nicht von der Gesundheit von Neugeborenen mit Müttern aus der allgemeinen Bevölkerung.6 Prospektive Daten fehlen zurzeit noch,7, 8 aber die erste klinische Studie, geführt von der IBCSG (International Breast Cancer Study Group), die POSITIVE-Studie, läuft weltweit und wird zusätzliche wertvolle Informationen liefern (Abb. 3). Die Studie ist in 13 Zentren in der Schweiz offen. Frauen, die nach der Diagnose eines hormonempfindlichen Brustkrebses die endokrine Therapie vorübergehend unterbrechen möchten, um schwanger zu werden, können daran teilnehmen.

Literatur: