Fachthema

ERS 2018

Influenza 2018 – die übersehene Pandemie

Jatros, 11.10.2018

Bericht:
Reno Barth
Quelle:
ERS 2018, Symposium „The 10 ERS Principles for Lung Health“, 18. September, und Pressekonferenz, 16. September, Paris

Pneumologie | HNO | Infektiologie

In den ersten Monaten des Jahres 2018 wütete in Europa eine schwere Influenzaepidemie, die wohl Todesopfer in fünfstelligen Zahlen forderte. Die Situation wurde dadurch verschärft, dass im Vorfeld kaum gegen den verantwortlichen Influenza-B-Stamm geimpft wurde.

Mit mehr als 300 000 Erkrankungen und über 1600 direkten Todesfällen durch das Virus alleine in Deutschland erlebte Europa im Jahr 2018 eine der schlimmsten Influenzaepidemien seit Beginn der Aufzeichnungen. „Befremdlich war, dass dies von den Medien weitgehend unbeachtet blieb“, resümiert der aktuelle ERS-Präsident Univ.-Prof. Dr. Tobias Welte von der Klinik für Pneumologie der Medizinischen Hochschule Hannover. Denn die publizierten Zahlen dürften lediglich die Spitze des Eisberges darstellen. Da auch schwere und tödliche Influenzaverläufe oft undiagnostiziert bleiben, müsse man, so Welte, allein für Deutschland mit rund 5000 Grippetoten rechnen. Hinzu dürfte noch eine sehr viel höhere Zahl an indirekten Influenzaopfern kommen. Welte berichtet von einer Verdoppelung perkutaner Interventionen im Herzkatheterlabor seiner Klinik in den Wochen der Influenzaepidemie. Diese Beobachtung entspricht in den vergangenen Jahren publizierten Daten, die auf ein massiv erhöhtes Myokardinfarktrisiko während einer Influenzaerkrankung hinweisen. Mechanistisch wird die ausgeprägte proinflammatorische Natur der Influenzaerkrankung für das vermehrte Auftreten kardiovaskulärer Ereignisse verantwortlich gemacht.

Im aktuellen Fall kam es allerdings auch häufig zu einem direkten Befall des Herzmuskels durch das Virus. Bei der Epidemie des Jahres 2018 handelte es sich nämlich um eine ungewöhnliche Influenzasaison mit einer ausgeprägten Dominanz des Influenza-B-Virus. „Rund alle zehn Jahre haben wir ein Influenza-B-Jahr“, sagt Welte. Mit rund 75% der Erkrankungen stand Influenza B in diesem Jahr jedoch noch stärker im Vordergrund als in früheren B-dominierten Jahren. Der bisher höchste Anteil an Influenza-B-Erkrankungen wurde in der Saison 2005/2006 mit etwas weniger als 60% verzeichnet. Und das war nicht die einzige Besonderheit. Denn 100% der registrierten Influenza-B-Fälle entfielen in diesem Jahr auf den Yamagata-Stamm, während der Victoria-Stamm nicht nachgewiesen wurde. Im Gegensatz zur Influenza A sind die Erregerstämme der Influenza B stabil. In Abhängigkeit von den Prognosen der WHO enthalten gängige trivalente Influenzaimpfstoffe zwei Influenza-A-Stämme und einen Influenza-B-Stamm – in diesem Jahr leider den falschen. Mit dem Ergebnis, dass in Europa 95% der Grippegeimpften gegen den Victoria-Stamm immunisiert und damit nicht vor Yamagata geschützt waren. Quadrivalente Impfstoffe, die auch gegen Yamagata Schutz boten, waren verfügbar, wurden jedoch aus Kostengründen kaum eingesetzt. Welte: „Das war ein Desaster. Man wollte Geld sparen und bekam eine Grippewelle, die allein in Deutschland letztlich so viel Geld kostete, dass man damit ganz Europa für zwanzig Jahre mit quadrivalentem Impfstoff impfen könnte.“

Influenza B befällt direkt das Myokard

Zwar steht die Influenza B im Ruf, die „harmlosere“ Grippe zu sein, doch kann diese Einschätzung heute nicht mehr aufrechterhalten werden. Sie führt, so Welte, weit seltener zu respiratorischem Versagen als die Influenza A, doch kann sie tödliche Kardiomyopathien verursachen, von denen vor allem jüngere Patienten betroffen sind. Die Fähigkeit der Influenza B, Kardiomyozyten direkt zu befallen, konnte mittlerweile dokumentiert werden.1 Welte berichtet von mehr als 20 verstorbenen Patienten im Alter unter 40 Jahren alleine in seiner Abteilung. Kardiale Komplikationen waren die häufigste Todesursache. Ein weiteres Problem stellt die Gefahr bakterieller Superinfektionen dar.2 Diese seien zwar klinisch relativ leicht zu erkennen, da sich ein einmal stabilisierter Influenzapatient im Laufe von Tagen verbessern müsste. Komme es nach einigen Tagen zu einer abermaligen Verschlechterung, so sei das Influenzavirus als Ursache praktisch ausgeschlossen und es müsse an eine bakterielle Infektion gedacht werden, die mit Antibiotika behandelt werden könne. Was allerdings aufgrund der zunehmenden Prävalenz resistenter bakterieller Erreger immer schwieriger werde. Mit hoher Mortalität assoziiert sind invasive Aspergillosen, die in Verbindung mit Influenza auch bei immunkompetenten Patienten auftreten können.

Die Therapie der Influenza selbst stützt sich auf Neuraminidaseinhibitoren (NAI). Allerdings müssen diese möglichst bald nach Auftreten der ersten Symptome eingenommen werden. Studiendaten zeigen eine ausgeprägte Abhängigkeit der Wirksamkeit vom Zeitpunkt der Einnahme (Abb. 2). Mit jedem Tag, den das Medikament später eingenommen wird, sinken die Überlebenschancen.3 Da viele schwer erkrankte Influenzapatienten erst nach Tagen in ein Krankenhaus eingeliefert werden, ist es für eine kausale medikamentöse Therapie oft zu spät.

Rasche Diagnose viraler Infektionen

Im Rahmen des ERS-Kongresses präsentierte eine britische Gruppe einen Point-of-Care-Test, der virale Infektionen von bakteriellen unterscheiden kann und darüber hinaus die Identifikation des viralen Pathogens erlaubt – und das innerhalb von 50 Minuten.4 Der Test erlebte am West Hertfordshire Hospital in Watford, UK, während der Influenzasaison 2018 seine Premiere unter verschärften klinischen Bedingungen. „Point of care respiratory viral testing“ (POCT) wird seit Anfang des Jahres im Watford General Hospital (UK) routinemäßig auf Basis eines Nasenabstrichs durchgeführt. Die Analyse erfolgt mittels FilmArray®, nach exakt 43 Minuten liegt ein Ergebnis vor.

Mittels POCT wurde unter 130 Patienten, die während der Grippewelle mit akuten infektiösen respiratorischen Symptomen in das Krankenhaus eingeliefert wurden, in 84 Fällen virale Erreger diagnostiziert, davon entfielen 57 auf Influenza. Darüber hinaus wurden Rhinovirus (12), Coronavirus (7), Metapneumovirus (5), Respiratory-Syncytial-Virus (2) und Adenovirus (1) gefunden. Der POCT wurde unmittelbar für therapeutische Entscheidungen herangezogen bzw. in einen diagnostischen Algorithmus integriert. So konnte Antibiotikabedarf ausgeschlossen werden, wenn eine virale Infektion vorlag, das Thoraxröntgen unauffällig war und das CRP auf eine höchstens moderate Inflammation hinwies. Dies war bei 47 Patienten (mittleres CRP 28,6mg/l) der Fall. Bei 22 Patienten wurden entgegen den Ergebnissen des POCT dennoch Antibiotika verschrieben, die übrigen 25 wurden ohne Antibiotika aus dem Krankenhaus entlassen. Diese Entscheidung erwies sich als richtig, denn bei keinem dieser Patienten wurde eine erneute Hospitalisierung erforderlich. In elf Fällen wurden die Patienten sogar direkt aus der Notfallabteilung entlassen. Diese raschen und sicheren Entlassungen haben sich gerade während der Influenzaepidemie, als jedes Bett dringend gebraucht wurde, als sehr hilfreich erwiesen, wie Dr. Kay Roy vom West Hertfordshire Hospitals NHS Trust in Watford ausführte. Der POCT ermöglichte, so Roy, auch die raschere und korrekte Behandlung der Influenzafälle. Man habe nun in weniger als einer Stunde ein Testergebnis, während man früher rund 12 Stunden auf eine vom Labor bestätigte Influenzadiagnose warten musste.
Roy wies auch auf eine weitere wichtige Funktion des Tests hin: den Ausschluss bakterieller Infektionen und damit die Vermeidung empirischer Therapie samt dem daraus resultierenden Übergebrauch von Antibiotika. Mittlerweile wurde im Rahmen der Krankenhausroutine der Test an mehr als 1000 Patienten durchgeführt. Nach Schätzungen wurde in rund 500 Fällen eine empirische Antibiotikagabe vermieden.5

Literatur: