Fachthema

ERS 2018

Was bei der Diagnose der IPF zu beachten ist

Jatros, 11.10.2018

Bericht:
Reno Barth
Quelle:
ERS 2018, „Guidelines session: Idiopathic pulmonary fibrosis diagnosis: new guidelines. Results of the ATS-ERS guidelines on idiopathic pulmonary fibrosis“, 17. September, und „State of the art session: interstitial lung diseases“, 18. September, Paris

Pneumologie

Im Rahmen des ERS-Kongresses in Paris wurden neue, gemeinsame Leitlinien der Fachgesellschaften ATS, ERS, JRS und ALAT zur Diagnostik der idiopathischen Lungenfibrose (IPF) vorgestellt.1 Die Leitlinie beantwortet viele Frage – und wirft neue auf.

Die Diagnose IPF wird grundsätzlich anhand der hochauflösenden Computertomografie und/oder Histopathologie gestellt. Eine IPF kann diagnostiziert werden, wenn die Lunge das Bild einer „usual interstitial pneumonia“ (UIP) zeigt, für die unter anderem ein Honigwabenmuster („honeycombing“) charakteristisch ist, und es keine alternative Erklärung für diesen Zustand der Lunge gibt. Allerdings stellen sich die Dinge im klinischen Alltag oft recht kompliziert dar, weshalb eine neue Leitlinie mit detaillierten Anweisungen für die IPF-Diagnose erarbeitet wurde. Die Task Force ging dabei nach einem PICO- Verfahren vor. Mit anderen Worten: Es wurden relevante Fragen rund um die IPFDiagnostik gestellt und anhand der verfügbaren Evidenz abgearbeitet.

CT und Biopsie ermöglichen die Diagnose

Letztlich gelangte man damit zu folgendem Algorithmus für die Diagnose einer IPF: Voraussetzung für die Diagnose einer idiopathischen Lungenfibrose ist der Ausschluss bekannter Ursachen einer interstitiellen Lungenerkrankung wie z.B. rheumatischer Erkrankungen oder Schädigungen durch Umweltnoxen bzw. Medikamente. Darüber hinaus muss entweder ein eindeutiges UIP-Muster in der HRCT vorhanden sein oder nach der Lungenbiopsie eine spezifische Kombination von Hinweisen auf UIP in Histopathologie und HRCT vorliegen. Ein langer Katalog von Merkmalen, die für eine „wahrscheinliche UIP“ sprechen oder „unklar hinsichtlich UIP“ sind, wird in der Leitlinie gelistet. Hier gibt es einige Neuerungen im Vergleich zur Vorgängerleitlinie aus dem Jahr 2011: Das für die definitive UIP-Diagnose erforderliche Honigwabenmuster kann nun auch periphere Traktions-Bronchiektasen oder Bronchioloektasen inkludieren. Ein retikuläres Muster mit peripheren Traktions-Bronchiektasen oder Bronchioloektasen spricht alleine schon für eine wahrscheinliche UIP. Die Evidenz dazu stammt aus den beiden INPULSIS-Studien, in die auch nicht biopsierte Patienten eingeschlossen waren, die in der HRCT eine mögliche UIP mit Traktions-Bronchiektasen zeigten und die „Arbeitsdiagnose“ einer IPF erhalten hatten. Das Outcome dieser Patienten unterschied sich weder in der Placebo- noch in der Verumgruppe von jenem der Patienten mit bestätigter IPF (Abb. 1).2

Auch die Klinik sollte im Sinne eines „appropriate clinical setting“ beachtet werden. Typischerweise sind IPF-Patienten Männer im Alter jenseits der 60 Jahre und Exraucher, die schleichend Husten und Belastungsdyspnoe entwickeln. In der Auskultation ist ein bibasiläres Knisterrasseln zu hören. Die Exposition gegenüber Stäuben ist auszuschließen und bis zu 35% der Betroffenen zeigen eine positive Familienanamnese. Bei zumindest einigermaßen passender Klinik kann die Diagnose anhand des Schemas in Tabelle 1 gestellt werden. Die Leitlinie hebt jedoch hervor, dass im Falle einer klaren UIPDiagnose in der HRCT keine Biopsie durchgeführt werden soll, da eine IPF alleine anhand der Bildgebung diagnostiziert werden kann.

 

Diagnose zwecks Indikationsstellung der Therapie

In seinem State-of-the-Art-Vortrag zur Diagnose der IPF unterstrich Prof. Dr. Athol Wells vom Imperial College London die praktische Bedeutung der neuen Leitlinie. Da es nun, im Gegensatz zum Zeitpunkt der Veröffentlichung der Vorgängerleitlinie, zugelassene Therapien für die IPF gibt, dient die Guideline nicht mehr nur vorwiegend akademischen Zwecken, sondern wird für reale therapeutische Fragestellungen, konkret die Indikationsstellung der antifibrotischen Therapie herangezogen. Wells: „Der klinische Vorteil einer Diagnose liegt darin, dass sie uns Informationen darüber liefert, wie die Krankheit wahrscheinlich unbehandelt bzw. unter Therapie verlaufen wird. Eine IPF-Diagnose rechtfertigt damit eine antifibrotische Therapie. Stellt man rigorose Kriterien für die Diagnose auf, stellt sich damit die Frage, ob man nicht einen entscheidenden Aspekt aus den Augen verliert. Nämlich die Frage, ab welcher Wahrscheinlichkeit einer korrekten IPF-Diagnose der Einsatz antifibrotischer Medikamente gerechtfertigt ist.“ Dies sei das Problem der älteren IPF-Diagnoseleitlinie aus dem Jahr 2011 gewesen. Diese Leitlinie ging nicht auf das Management wahrscheinlicher/ möglicher IPF ein und verfehlte damit eine relativ große Gruppe von Patienten mit nicht ganz so klarem Bild in der HRCT.

Dieses Problem wurde mit der aktuellen Leitlinie angegangen, so Wells. Von einem „UIP pattern“ wird nun gesprochen, wenn zu mehr als 90% davon auszugehen ist, dass eine UIP vorliegt. Bei einer Diagnosesicherheit zwischen 70 und 89% handelt es sich um eine „probable UIP“ und „indeterminate for UIP“ bedeutet immer noch ein Vertrauen in eine UIP-Diagnose von mindestens 51%. Dabei habe man sich an einem 2017 publizierten Schema orientiert, das bei einer Wahrscheinlichkeit von über 90% von einer „established“ Diagnose ausgeht und unter 50% von „unclassifiable“ spricht. Dazwischen liegt der Bereich der provisorischen Diagnosen mit „high confidence“ oder „low confidence“.3 Kompliziert wurde die Lage noch durch ein rezentes Dokument der Fleischner Society.4 Die darin publizierten Empfehlungen weichen zum Teil von jenen der ERS ab, was innerhalb der kleinen Community der IPF-Experten bereits zu gewissen Verwerfungen geführt hat. Wells weist beispielsweise darauf hin, dass die Fleischner Society eine IPF-Diagnose alleine aufgrund eines wahrscheinlichen UIP-Musters in der HRCT erlaubt, wenn die Klinik zu einer IPF passt. Im Gegensatz dazu besteht laut ERS bei wahrscheinlicher UIP in der Bildgebung eine eingeschränkte („conditional positive“) Empfehlung für die chirurgische Biopsie, was letztlich mit einer „Kann“-Empfehlung übersetzt werden kann. Übersetze man die Empfehlung der Fleischner Society in „GRADE speak“, so erhalte man, so Wells, eine „conditional negative“ Empfehlung – die damit nicht so weit von der internationalen Leitlinien- Empfehlung entfernt sei.

Biopsieren oder nicht biopsieren?

Allerdings äußert Wells gewisse Sorgen, dass „conditional positive“ Empfehlungen im klinischen Alltag als „strong positive“ interpretiert werden könnten. Das betrifft speziell die Indikationsstellung der Biopsie, die in der klinischen Realität oft gar nicht möglich sei, beispielsweise weil Komorbiditäten oder ein rascher Verlust an Lungenfunktion bei vielen Patienten eine Biopsie ausschließen. In diesem Sinne sollen „conditional“ Empfehlungen als Hintertüre zur Individualisierung verstanden werden, die im GRADE- System der Leitlinien nicht explizit empfohlen werden kann. In diesem Sinne hat es die Fleischner Society leichter und empfiehlt individuelle Entscheidungen zur Biopsie, die auf einer Bewertung der Risikofaktoren und einer Diskussion mit dem Patienten basieren. Wells: „In GRADE kann man keine Empfehlungen für bestimmte Personengruppen geben. Man kann nur auf die Empfehlung verzichten oder sich mit ,conditional‘ Empfehlungen behelfen.“

Generell unterstreicht Wells die Bedeutung des Patientenwunsches im Hinblick auf eine mögliche Biopsie – und zwar in beide Richtungen: „In der klinischen Realität wird der Patient entscheiden, ob er biopsiert wird oder nicht.“ Dazu bedarf es allerdings sorgfältiger Aufklärung hinsichtlich der Risiken, insbesondere einer nicht zu unterschätzenden Mortalität, die insgesamt bei 1,7% liegt, in Risikopopulationen jedoch deutlich höher sein kann.5 Wells: „Wir haben keine genauen Zahlen, aber ich würde schätzen, dass das Mortalitätsrisiko eines 70-jährigen IPF-Patienten bei einer offenen Lungenbiopsie in der Größenordnung von 5% liegt. Man muss dem Patienten also auch sagen, ob das Ergebnis einer Biopsie überhaupt Einfluss auf seine Therapie hätte. Ich bezweifle, dass viele Patienten dieses Risiko auf sich nehmen werden, wenn man sie informiert, dass das Ergebnis nichts an ihrer Therapie verändern wird.“

Literatur: