Knietotalendoprothese

Das MyKnee®-System ist erwachsen geworden

Leading Opinions

Autor:

Dr. med. Adam Magyar

Orthopädie Zentrum Zürich E-Mail: magyar@orthopaedie-zuerich.ch

27.09.2018

Knapp 10 Jahre nach Einführung der personalisierten Schnittblöcke hat sich das MyKnee®-System etabliert. Die computertomografischen Voruntersuchungen haben sich durchgesetzt. Das System erlaubt dank der vorgezogenen Planung sowie der präzisen multifunktionellen Schnittblöcke einen schnelleren Eingriff mit kleineren Weichteilschädigungen. Dies schlägt sich merklich in der kürzeren Hospitalisationszeit sowie den planungsnäheren Resultaten nieder. Das System erlaubt es, jederzeit auf herkömmliche Kontrollmechanismen zurückzugreifen. <hr /> Zur Verbesserung der Positionierung der Komponenten werden seit gut 10 Jahren von verschiedenen Firmen auf Computer- oder MRI-Daten basierte 3D-Modelle mit entsprechenden Schnittblöcken angeboten. Sozusagen als Nebeneffekt der besseren Positionierung gewinnt man eine kürzere Operationszeit durch die präoperative Planung sowie einen deutlich kleineren Landschaden durch die präzisen, gut angepassten Schnittsysteme. Das MyKnee®-System hat sich in der Schweiz und in Europa etabliert (Schweiz 2010: 267 Implantationen, 2017: 1623 Implantationen). Seit der Einführung der Kniegelenksprothese vor bald 50 Jahren wurden Achsen und Stellung mithilfe von Positionsstäben bestimmt. Weitere Einflüsse, wie z.B. die Kippung im Unterschenkelbereich (Slope) oder die Wirkung der Rotation im Oberschenkelbereich (Innen-/Aussenrotation), blieben der Erfahrung des Operateurs überlassen. Man versuchte daher schon seit einiger Zeit, mit computerunterstützten Daten hier weitere Informationen für die optimale Positionierung zu erhalten. Die ersten Systeme kann man sich wie ein GPS vorstellen: Es wurden Antennen in Ober- und Unterschenkel geschraubt, die ein Signal an das Empfangsgerät sendeten. Mit einem weiteren Sendeshift konnte die bestehende Lage der Gelenkteile auch in Bewegung eingelesen werden. Der Computer rechnete anschliessend die ideale Platzierung der Prothese aus. Mit dieser Methode konnten – neben Achse und Grösse der Prothese – auch noch die Rotation sowie der Slope bestimmt werden. Diese Methode war für das Verständnis des Kniegelenkes sehr hilfreich, in der praktischen Anwendung aber kompliziert. Es brauchte zusätzliche Schnitte und vor allem viel Zeit zum Einlesen der Daten bei bereits geöffnetem Kniegelenk. Vor ca. 10 Jahren wurden die patientenspezifischen computergenerierten Schnittblöcke eingeführt. Dabei hat sich die computertomografisch generierte Datentechnik gegenüber dem MRI deutlich durchgesetzt. Aus unserer Sicht sind die Vorteile erstens die Zuverlässigkeit bei liegendem Fremdmaterial (z.B. Hüftprothese, OS etc.), zweitens die klare intraoperative Definierbarkeit der Grenze der Weichteile zum Knochen. <h2>MyKnee® computerbasiertes patientenspezifisches System</h2> Ich vergleiche das System gerne mit den Rückparkkameras mit Einschlagsspuren beim modernen Automobil. Diese sind ein sehr deutliches Hilfsmittel zum erleichterten (auch schnelleren und sichereren) Einparken, sie hindern den Fahrer aber selbstverständlich nicht daran, auf herkömmliche Weise den Nacken zu drehen und die Rückspiegel zu überprüfen. Mit MyKnee® haben wir ein bewährtes, alltagstaugliches Werkzeug erhalten, das uns erlaubt, die Kniegelenksprothese optimal zu positionieren. Dabei gestattet es alle individuellen Freiheiten, die den Erfahrungen des Operateurs entsprechen. Etwa 5 Wochen vor dem Eingriff werden Gelenkachsen und Gelenkstellung des Patienten mit einem Computertomogramm ausgemessen. Basierend auf diesen Daten konstruiert der Ingenieur des Prothesenherstellers am Computer ein virtuelles 3D-Modell am Kniegelenk (Abb. 1). An diesem interaktiven Modell bestimmt der Chirurg im Dialog mit dem Ingenieur die für den Patienten am besten geeignete Prothese und deren optimale Positionierung. Dabei verbinden sich medizinische Kenntnisse und Erfahrungen mit theoretischem Ingenieurwissen über Statik und Dynamik. Anschliessend werden im 3DDruckverfahren ein Kniegelenksmodell des Patienten sowie die individuellen Schnittblöcke angefertigt (Abb. 2). Ein sehr grosser Vorteil beim MyKnee®- System ist, dass der beurteilende Ingenieur personifiziert und ansprechbar ist. Die 3D-Kniemodelle sowie die Schnittblöcke haben sich im Dialog mit dem Chirurgen im Laufe der Jahre laufend weiterentwickelt. So sind etwa auf den Kniemodellen die zu erwartenden Schnitte angezeichnet (Abb. 3). Dies erlaubt als weitere Sicherung die Überprüfung der korrekten Positionierung des Blockes. Zudem werden die Auflagepunkte der Schnittblöcke ebenfalls am 3D-Modell markiert, was wiederum eine viel kürzere Vorbereitungszeit beim technischen Vorgehen erlaubt. Last, but not least wurde die Instrumentenfülle gestrafft und es wurden Einweginstrumente eingeführt, was vonseiten des OP-Personals als sehr grosse Erleichterung wahrgenommen wird und auch zur Sicherung der Sterilität beitragen dürfte (Abb. 4). <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Ortho_1803_Weblinks_s50_abb1_2.jpg" alt="" width="700" height="285" /> <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Ortho_1803_Weblinks_s50_abb3_4_5_6.jpg" alt="" width="700" height="512" /> <h2>Technischer, intraoperativer Ablauf</h2> Die Anästhesie erfolgt in üblicher Art und Weise (spinal/Intubationsnarkose, evtl. kombiniert mit Femoralisblock). Eine nicht sterile Blutsperre wird angelegt und der Oberschenkel in einem motorisierten Beinhalter fixiert (Abb. 5). Die Abdeckung erfolgt wie üblich beweglich mit Betadine-Folie. Die Blutsperre wird erst nach Durchführung sämtlicher Schnitte und nur beim zementierten System angelegt. Dies erlaubt eine deutlich bessere und sicherere Blutstillung sowie eine deutlich kürzere Kompression des Oberschenkels. Die Eröffnung des Kniegelenkes erfolgt zu über 90 % mit medialer Arthrotomie. Tibiale Präparation Das 3D-Modell wird neben das Kniegelenk gehalten und die Position der Auflagen aufgesucht. Diese Auflagen müssen sehr präzise gereinigt werden, sodass die Schnittblöcke direkt auf dem Knochen aufliegen können. Hierzu hat sich ein EKSystem mit Rauchabzugsmechanismus bewährt (Abb. 6). Nach Aufsetzen des Schnittblockes kann die Achse mit einem herkömmlichen Stangensystem überprüft werden (Abb. 7). Femorale Präparation und Gap-Control Auf gleiche Weise wie oben beschrieben wird ebenfalls mit Überprüfung am Modell die Auflagefläche präpariert und der Schnittblock aufgesetzt. Der femorale Schnittblock hat nun mehrere Funktionen. Er ist so konstruiert, dass die vordere Platte als Spacer in Extension funktioniert (Abb. 8), und zwar wie präoperativ ausgemessen. Bei 90°-Biegung des Kniegelenkes wird ein rotierbares Halteelement (Abb. 9) eingeführt, in das nun das hufeisenförmige Flexions-Gap eingebracht werden kann. Mit diesem Schritt können sowohl Flexions- und Extensions- Gap überprüft wie auch die optimale Rotation des Femurs bestimmt werden. Durch das optisch durchlässige System können sämtliche zu erwartenden Schnitte überprüft werden. Selbstverständlich können bei diesem Schritt wiederum die herkömmlichen Stangensysteme eingebracht und verifiziert werden (Abb. 10). <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Ortho_1803_Weblinks_s50_abb7_8_9_10.jpg" alt="" width="700" height="515" /> Osteophyten Grosse, markante Osteophyten, vor allem intraartikulär und am oberen Femoralteil, bieten gute Auflagesysteme für die Schnittblöcke und sollen zu Beginn des Eingriffes keinesfalls entfernt werden. Als Nebeneffekt verkürzt sich somit auch die OP-Dauer. Es hat sich gezeigt, dass nach Durchführen der Schnitte in der Regel nur noch Restosteophyten nachentfernt werden müssen. Bei all diesen Schritten können auf Wunsch des Operateurs Korrekturblöcke und Änderungen der Grössen etc. vorgenommen werden. Es zeigt sich in den Abläufen, dass dies äusserst selten notwendig ist (1–2 % ).

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