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Versorgung der proximalen Humerusfraktur

<p class="article-intro">The proximal humerus fracture represents the fourth-most common fracture among geriatric patients and is still yet characterised by high complication rates of up to 49 % , and revision rates up to ?.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Bone quality influences the appropriateness of any intervention.</li> <li>Delineate the exact pattern of the fracture even with sophisticated imaging. This will influence the selection of fixation techniques.</li> <li>Most important factors for the stability of locking plate fixation are bone mineral density and the medial support.</li> <li>Our own developed &laquo;champagne- peg technique&raquo; to enhance the medial support is an elaborate, but effective tool to treat complex proximal humerus fractures. It allows stable, anatomical reduction even in severe 4-part fractures. Despite a substantial complication rate, satisfactory clinical results were achieved.</li> </ul> Die proximale Humerusfraktur z&auml;hlt zu den h&auml;ufigsten Frakturen in der Alterstraumatologie. Aufgrund der demografischen Entwicklung mit einer Altersumverteilung, bedingt unter anderem durch eine h&ouml;here Lebenserwartung und daraus resultierend &Uuml;beralterung der Bev&ouml;lkerung, ist in naher Zukunft eine Zunahme dieser Frakturen zu erwarten.<br /> Die meist wenig dislozierten stabilen proximalen Humerusfrakturen des j&uuml;ngeren und &auml;lteren Patienten lassen sich konservativ behandeln. Funktionell sind hierbei gute Resultate zu erzielen. F&uuml;r die Versorgung der h&ouml;hergradigen und somit instabilen Frakturen fehlen bis heute noch allgemein anerkannte Behandlungskonzepte.<br /> Die h&ouml;hergradige Fraktur des proximalen Humerus kann als &laquo;unsolved fracture&raquo; bezeichnet werden. Die optimale Therapie der dislozierten proximalen 3- und 4-Fragment- Humerusfraktur wird auch heute noch sehr kontrovers diskutiert. Auch aus den elaborierten Klassifikationssystemen, welche das Frakturausmass umfassend beschreiben, lassen sich keine generellen Therapieempfehlungen ableiten. Das Frakturausmass l&auml;sst zudem keine Aussage f&uuml;r das zu erwartende Outcome zu. Somit lassen sich derzeit, gest&uuml;tzt auf die g&auml;ngigen Klassifikationssysteme, keine eindeutigen Empfehlungen aussprechen, wann ein endoprothetischer Ersatz oder eine Osteosynthese indiziert ist.<br /> Die bimodale Altersverteilung dieser Frakturen &ndash; Hochrasanzverletzung beim J&uuml;ngeren versus Indexfraktur bei Osteoporose des &auml;lteren Menschen &ndash; sollte in der Entscheidungsfindung mitber&uuml;cksichtigt werden. Generell gilt die Meinung, dass beim jungen Patienten nach M&ouml;glichkeit eine Osteosynthese angestrebt werden sollte. Die endoprothetische Versorgung bleibt den &auml;lteren Patienten vorbehalten. Die Ergebnisse nach anatomischer Prothesenimplantation sind allerdings bez&uuml;glich Funktion schlecht voraussehbar, dies haupts&auml;chlich bedingt durch das Fehl- oder Nichteinheilen der Tuberkulafragmente oder die im Verlauf beobachtete Tuberkulamigration. Auch lassen sich im Verlauf sekund&auml;re Resorptionen (&laquo;vanishing tubercula&raquo;) radiologisch dokumentieren, welche mit einer sekund&auml;ren Rotatorenmanschetteninsuffizienz einhergehen. Diese Tatsachen f&uuml;hren dazu, dass sich heute in der Fraktursituation ein Trend zur inversen Prothese abzeichnet, da das Nichteinheilen der Tuberkulafragmente &laquo;more forgiving&raquo; ist.<br /> Bei der Entscheidung zwischen Osteosynthese und Prothese sollte bei folgenden Diagnosen eine prothetische Versorgung in Betracht gezogen werden: &laquo;Headsplitting &raquo;-Fraktur und anteromediale Impressionsfraktur (Malgaigne-Fraktur) bei der hinteren Luxationsfraktur (&gt;40 % der Kalotte sind imprimiert). Auch bei der anterioren Luxationsfraktur mit Beteiligung des anatomischen Halses gilt es abzuw&auml;gen, ob aufgrund des erh&ouml;hten Risikos einer avaskul&auml;ren Humeruskopfnekrose die prim&auml;r prothetische Versorgung die bessere Option darstellt. Das erh&ouml;hte Risiko f&uuml;r eine Humeruskopfnekrose bei h&ouml;hergradigen Verletzungen stellt aber per se keine Kontraindikation f&uuml;r eine Osteosynthese dar. Eine Revaskularisierung oder das Ph&auml;nomen &laquo;creeping substitution &raquo; f&uuml;r die Kopfkalotte oder die einzelnen Fragmente sind in der Literatur beschrieben. Heute liegt der prim&auml;re Fokus viel mehr auf dem Erreichen einer stabilen anatomischen Osteosynthese, um somit das Risiko der Nekrose zu minimieren. Zudem handelt es sich bei der Nekrose um einen radiologischen Befund, der mit der Klinik &uuml;berhaupt nicht einhergehen muss, d.h., viele Nekrosen k&ouml;nnen auch &uuml;ber die Jahre asymptomatisch bleiben.<br /> Die initial vielversprechende winkelstabile Plattenosteosynthese zur Versorgung osteoporotischer Frakturen des proximalen Humerus beim alten Patienten konnte s&auml;mtliche Erwartungen nicht erf&uuml;llen. Auch nach &uuml;ber 10 Jahren, seit der Einf&uuml;hrung solcher Plattensysteme, sind die Raten an Komplikationen, an erster Stelle die prim&auml;re und sekund&auml;re Schraubenperforation, weiterhin sehr hoch und betragen bis zu 16 % . Trotz der biomechanischen Vorteile der winkelstabilen Implantate kann die Retention des Humeruskopfes nicht immer gew&auml;hrleistet werden. Sekund&auml;re Repositionsverluste, wie das Abrutschen des Humeruskopfes in Varus, sind dann die Folge. Die verminderte Knochenqualit&auml;t (Osteoporose) und die fehlende mediale Abst&uuml;tzung am Calcar stellen die Hauptursachen f&uuml;r das Versagen der Osteosynthesetechniken dar.<br /> Die Augmentationstechniken mit Kalziumphosphat, Autograft oder Allograft haben in den letzten Jahren zusehends an Bedeutung gewonnen. Zum einen l&auml;sst sich die &laquo;head cavitation&raquo; (&laquo;eggshell like head&raquo;) mit biologischem Material f&uuml;llen und zum anderen kann die mediale Abst&uuml;tzung wiederhergestellt werden. Ein sekund&auml;rer Repositionsverlust, bedingt durch eine Sinterung der Fraktur oder &laquo;slippage&raquo; des Humeruskopfes bei ungen&uuml;gender medialer Abst&uuml;tzung, sollte theoretisch verhindert werden. Viele biomechanische Studien haben den Beweis einer besseren Abst&uuml;tzung am Calcar mittels Knochenblock erbringen k&ouml;nnen, was somit die Stabilit&auml;t der Rekonstruktion erh&ouml;ht. <h2>Eigene Beobachtungen (unpublished data)</h2> Wir konnten die bereits von anderen Autoren gemachten positiven Erfahrungen best&auml;tigen. Von Juni 2011 bis Februar 2015 wurden 27 Patienten mit einer proximalen Humerusfraktur retrospektiv erfasst, die mit einer winkelstabilen Plattenosteosynthese versorgt wurden, wobei gleichzeitig zur Abst&uuml;tzung posteromedial eine Augmentation mit Allograft erfolgte. Die operative Versorgung der Fraktur konnte nach durchschnittlich 7 (2&ndash;15) Tagen erfolgen. Das mittlere Alter betrug 61,9 (34&ndash;79) Jahre. Es wurden 2 2-Fragment- Frakturen, 6 3-Fragment-Frakturen und 19 4-Fragment-Frakturen mit Allograft augmentiert und mit einer winkelstabilen Platte (PHILOS oder LCP Periarticular Proximal Humerus Plate 3.5, Fa. Synthes, West Chester, Pennsylvania, USA) und einer anteromedial orthogonal angebrachten Viertelrohrplatte osteosynthetisch versorgt (&laquo;fresh frozen femoral head allografts&raquo;, Fa. LifeNet Health, Bio- Implants Division, Virginia Beach, USA). Der Humeruskopf wurde zurechtgeschnitten, entsprechend einer Gr&ouml;sse von 2 x 2,5 x 5,5cm, und dann intramedull&auml;r in den Humerusschaft platziert. Hierbei diente der Graft als indirekte Repositionshilfe und verbesserte die posteromediale Abst&uuml;tzung. Wir benannten die Methode &laquo;Champagner-Zapfen-Technik&raquo;.<br /> Nach einem mittleren Follow-up von 14 (12&ndash;32) Monaten waren 26 der 27 erfassten Frakturen geheilt (96,3 % ). Die durchschnittliche aktive Flexion betrug 133,1&deg; &plusmn; 33,55&deg;, die aktive Abduktion 120,9&deg; &plusmn; 35,74&deg;. Die durchschnittliche Innenrotation gelang bis LWK 3.<br /> Um den Repositionsverlust zu erfassen, wurden zwei Linien senkrecht zu einer Senkrechten zur liegenden Osteosyntheseplatte gezogen: einmal auf H&ouml;he des Plattenendes und einmal auf H&ouml;he des Scheitels des Humeruskopfes. Auf den unmittelbar postoperativ angefertigten R&ouml;ntgenbildern wurde die daraus resultierende Distanz gemessen. Das gleiche Prinzip wurde dann bei der zuletzt durchgef&uuml;hrten Bildgebung angewandt und die resultierende Differenz dieser beiden Messungen ergab dann ausgemessen den Repositionsverlust. Der Verlust an humeraler H&ouml;he betrug im Durchschnitt 1,72mm &plusmn; 3,05mm.<br /> Wir konnten 8 Komplikationen verzeichnen (29,6 % ), die 6-mal zu einer Revision f&uuml;hrten (22,2 % ). Bei 2 Patienten kam es zu einer partiellen avaskul&auml;ren Nekrose (7,4 % ), bei 2 Patienten zu einem tiefen Fr&uuml;hinfekt. Bei einem Patienten konnte nach programmierten &laquo;second looks&raquo; die Osteosynthese erhalten werden. Der Infekt konnte mit einer Langzeit-Antibiotikatherapie behandelt werden. Nach Konsolidierung der Fraktur erfolgte eine vorzeitige Metallentfernung. Trotz dieser schwerwiegenden Komplikation konnte funktionell ein sehr gutes Resultat erreicht werden. Aufgrund einer septischen Lockerung und daraus resultierender instabiler Situation musste beim zweiten Patienten die vorzeitige Osteosynthesematerialentfernung erfolgen. Es bildete sich eine weitgehend asymptomatische Pseudarthrose. Eine dem Patienten vorgeschlagene Revisionsoperation mit Pseudarthrosesanierung und Reosteosynthese wurde im Verlauf vom Patienten abgelehnt. Funktionell erlitten 2 Patienten eine sekund&auml;re Dislokation des Tuberculum-majus- Fragmentes. Bei einem Patienten konnten wir eine sekund&auml;re Schraubenperforation beobachten und einmal musste ein postoperatives H&auml;matom ausger&auml;umt werden. Keine Osteosynthese musste auf eine Schulterprothese konvertiert werden. <h2>Schlussfolgerungen: &laquo;No clear-cut superior technique!&raquo;</h2> Trotz der Vielfalt an Implantatsystemen und Operationstechniken l&auml;sst sich auch heute noch kein klarer Vorteil f&uuml;r ein bestimmtes Versorgungskonzept ableiten.<br /> Implantat- und nicht implantatspezifische Komplikationen sind und bleiben weiterhin h&auml;ufig. Die Analyse der g&auml;ngigen Literatur zeigt f&uuml;r die winkelstabile Plattenosteosynthese eine mittlere Komplikationsrate von bis zu 49 % , verbunden mit einer Revisionsh&auml;ufigkeit von nahezu einem Drittel der F&auml;lle.<br /> Die proximale Humerusfraktur stellt uns weiterhin vor ungel&ouml;ste Probleme. Sie ist charakterisiert durch eine schwierige Klassifikation, verbunden mit einer schwierigen Behandlung und &ndash; unabh&auml;ngig von der gew&auml;hlten Behandlung &ndash; schlechten funktionellen Ergebnissen.<br /> Wir brauchen einheitliche Outcome Scores, die uns bis heute fehlen, um Vergleiche zwischen den verschiedenen Therapieoptionen bewerkstelligen zu k&ouml;nnen. Bis zum heutigen Zeitpunkt sind wir nicht in der Lage, ein allgemeing&uuml;ltiges Behandlungsregime zu erstellen. Realistischer sind individuelle Therapieans&auml;tze, welche die Frakturmorphologie, das Alter und die Lebensumst&auml;nde des Patienten, inklusive medizinischer Vorerkrankungen, ber&uuml;cksichtigen.</div> <div><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Ortho_1803_Weblinks_s32_abb1.jpg" alt="" width="2149" height="1604" /></div></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p>beim Verfasser</p> </div> </p>
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