Thema

International AIDS Conference 2018

„Voices of the communities“

Jatros, 13.09.2018

Autor:
OA Dr. Bernhard Haas
Abteilung für Innere Medizin
Department für Gastroenterologie mit Infektiologie, LKH Graz Süd-West
E-Mail: bernhard.haas@kages.at
Autor:
Dr. Michael Skoll
Universitätsklinik für Dermatologie, MedUni Wien
E-Mail: michael.skoll@meduniwien.ac.at
Quelle:
22nd International AIDS Conference, 23.–27. Juli 2018, Amsterdam

Infektiologie

Im Rahmen der International AIDS Conference 2018 wurden neue Studiendaten zum Nebenwirkungsspektrum antiretroviraler Therapeutika ebenso diskutiert wie die bestehenden Hindernisse auf dem Weg zum Erreichen der WHO-90-90-90-Ziele. Mit besonderer Spannung wurden Ergebnisse zu dualen Therapieregimen aufgenommen sowie die Resultate der PARTNER-2-Studie zum Übertragungsrisiko bei serodiskordanten Paaren, die bei effektiver Virussupprimierung ungeschützten Sex praktizieren.

„We must invest in communities, if we don’t want to leave anyone behind“

Rezente Studienergebnisse aus Botswana über die möglichen Folgen einer Einnahme von Dolutegravir (DTG) während der Konzeption bzw. Schwangerschaft im Sinne eines gehäuften Auftretens von Neuralrohrdefekten und die daraus resultierende Empfehlung der WHO, DTG bei Frauen im gebärfähigen Alter ohne verlässliche Kontrazeption zu vermeiden, führten während der International AIDS Conference 2018 zu mehreren Protesten.
So stürmten u.a. Patientenvertreter und Aktivisten während der Session „What’s new in WHO treatment guidelines?“ das Podium, um ihre Anliegen zum Ausdruck zu bringen. Die betroffenen Frauen verliehen ihrer Enttäuschung Ausdruck, nicht am Entscheidungsfindungsprozess beteiligt worden zu sein. Zudem wurde kritisiert, dass durch die vorgegebene WHO-Empfehlung das Wohl des ungeborenen Kindes über jenes der Mutter gestellt wird. Im Vordergrund muss die Aufklärung der Betroffenen stehen, einerseits über mögliche Langzeitnebenwirkungen des in den meisten Ländern verfügbaren alternativen Core Agent Efavirenz (EFV) auf die betroffene Frau, andererseits über die Risiken einer DTG-Einnahme ohne Kontrazeption für das ungeborene Kind. So sollte es jeder Patientin ermöglicht werden, die potenziellen Gefahren und Risiken abzuwägen und eine eigene Wahl zu treffen. Hervorzuheben ist nämlich, dass in Ländern in Subsahara- Afrika vor Therapiebeginn oftmals keine Resistenztestung durchgeführt wird und dass dadurch das Risiko einer vertikalen Transmission bei möglicherweise unzureichender virologischer Supprimierung durch EFV ebenso berücksichtigt werden muss. Patientenvertreter und Aktivisten forderten schließlich Entscheidungsträger der WHO, die maßgeblich an der Entwicklung neuer Guidelines beteiligt sind, dazu auf, den Zugang zu DTG gemeinsam mit einer leistbaren und verfügbaren Kontrazeption zu ermöglichen.

Herausforderungen der 90-90-90-Ziele

Die seitens der UNAIDS vorgegebenen 90-90-90-Ziele gehen mit zahlreichen Herausforderungen einher, die im Rahmen der Session „Together we can stop the virus“ von Dr. Laura Waters vom Mortimer Market Centre for Sexual Health in London näher erläutert wurden.
Dem ersten 90-Ziel, das vorsieht, dass 90% aller HIV-Infizierten über ihren HIVStatus Bescheid wissen sollen, stehen weiterhin weltweit hohe Zahlen nicht diagnostizierter HIV-Infektionen gegenüber. Dr. Waters betonte die Notwendigkeit der Aufklärung von Kollegen, deren Arbeitsfokus nicht primär den HIV-Bereich umfasst. Einen wichtigen Teil zur Erreichung des Ziels tragen Allgemeinmediziner bei, die bei Patienten z.B. mit niedriger Thrombozytenzahl oder persistierender seborrhoischer Dermatitis auch eine HIV-Testung veranlassen. Zudem sollte bei jedem stationären Patienten in Gebieten mit hoher HIV-Prävalenz, also auch in Teilen Europas, ein HIV-Test durchgeführt werden, um damit Infektionen frühzeitig detektieren zu können.
Die Herausforderungen des zweiten 90-Ziels, wonach 90% aller HIV-Infizierten eine antiretrovirale Therapie erhalten sollen, liegen in der „retention in care“. Dr. Waters führte an, dass die Flexibiliät und die Verfügbarkeit von Serviceleistungen in der HIV-Versorgung evaluiert werden sollten, um eine anhaltende Therapietreue seitens der Patienten gewährleisten und somit Therapieunterbrechungen mit einem Anstieg der Morbidität und Mortalität, aber auch eine potenzielle Weitergabe der Infektion verhindern zu können.
Die Probleme in Zusammenhang mit dem dritten 90-Ziel, nämlich die virologische Supprimierung bei 90% aller HIVpositiven Patienten zu erreichen, liegen oftmals in einer falschen Herangehensweise der Ärzte bei Patienten mit fehlender Adhärenz. HIV-Behandler sollten laut Dr. Waters stets auf individualisierte Behandlungsstrategien und verfügbare Ressourcen zurückgreifen, um Patienten zur Einnahme ihrer Medikation zu motivieren.
Die Ergebnisse einer im Zuge des Vortrags gezeigten und von Gilead Sciences unterstützten Befragung von 24 000 Teilnehmern in zwölf europäischen Ländern mit dem Titel „Is HIV sorted?“ zeigten, dass rund die Hälfte aller Befragten in Europa der Meinung sind, dass HIV-positive Menschen nicht im Gesundheitswesen arbeiten sollten. Etwa ein Drittel der befragten Männer und Frauen waren zudem der Ansicht, dass die Infektion auch bei nicht nachweisbarer Viruslast übertragen werden kann.
Diese Resultate spiegeln die weiterhin bestehende Stigmatisierung HIV-infizierter Menschen wider und verdeutlichen zugleich die Notwendigkeit von mehr Aufklärung.

Paradigmenwechsel in der antiretroviralen Therapie

Im Rahmen der International AIDS Conference 2018 wurden auch die aktuellsten Daten der SWORD-1- und SWORD- 2-Studien präsentiert. Hierbei handelt es sich um zwei ident designte, randomisierte, multizentrische, „open-label“, Non-Inferiority- Studien (8% Non-Inferiority Margin für gepoolte Daten) der Phase III, die die Wirksamkeit von Juluca© (Dolutegravir/ Rilpivirin, DTG/RPV) als 2-Drug-Regimen im „Switch“-Setting untersuchten. Die Studien beinhalteten einen „Early switch“- und einen „Late switch“-Arm. Im „Early switch“-Arm erhielten die Patienten ab Tag 1 der Studie DTG/RPV. Im „Late switch“-Arm erfolgte nach 52 Wochen bei den Kontrollpatienten des „Early switch“- Arms ein Wechsel der bestehenden antiretroviralen Therapie auf DTG/RPV.
Einschlusskriterium war eine etablierte antiretrovirale Kombinationstherapie (cART, 2 NRTI + INI, NNRTI oder PI) seit mindestens 6 Monaten, bei der es sich um die erste oder zweite cART der Patienten ohne vorhergehendes virologisches Versagen handelte. Als primärer Endpunkt wurde eine Viruslast unter 50 Kopien/ml nach 48 Wochen angeführt.
Der „Early switch“-Arm umfasste 513 Patienten mit DTG/RPV und 511 Patienten als Kontrollen, die ihre aktuelle cART beibehielten. Von den 511 Kontrollpatienten waren 477 Teil des anschließenden „Late switch“-Arms. Die Ergebnisse nach 48 Wochen im „Early switch“-Arm zeigten, dass sowohl in der DTG/RPV- als auch in der Kontrollgruppe 95% der Teilnehmer eine Viruslast unter 50 Kopien/ml erreicht hatten. Nach 100 Wochen war ein virologischer Erfolg bei 89% der Patienten mit DTG/RPV erhebbar. Im Vergleich dazu konnte im „Late switch“-Arm in Woche 100 bei 93% der Patienten mit DTG/RPV ein virologischer Erfolg (unter 50 Kopien/ ml) nachgewiesen werden.
Drei Studienteilnehmer entwickelten nach Woche 36, 88 bzw. 100 eine oder mehrere NNRTI-Resistenzmutationen. Eine INSTI-Resistenzmutation trat bei keinem Patienten auf. Die Studien konnten keine neuen Sicherheitsrisiken für Juluca© nachweisen.
Die anhaltende Effektivität bis zu Woche 100, eine hohe Resistenzbarriere sowie ein ansprechendes Sicherheitsprofil, das mit dem von DTG und RPV einhergeht, konnten somit in SWORD 1 und SWORD 2 dargestellt werden.

PARTNER 2: kein Risiko einer HIV-Übertragung bei MSM unter suppressiver ART

Hintergrund
Die PARTNER-1-Studie erhob die Rate von HIV-Übertragungen bei serodiskordanten Paaren sowohl bei heterosexuellen Paaren als auch bei Männern, die Sex mit Männern haben (MSM). An dieser prospektiven Beobachtungsstudie (PARTNER ist das Akronym für Partners of People on ART – A New Evaluation of the Risks), die an 75 Zentren (darunter auch mehrere österreichische HIV-Behandlungszentren) in 14 europäischen Ländern im Zeitraum von 2010 bis 2014 durchgeführt worden war, nahmen 1166 Paare teil. Bei 888 Paaren konnte eine Auswertung erfolgen, davon waren 548 (61,7%) heterosexuell und 340 (38,3%) MSM; Einschlusskriterien waren Sex (Geschlechtsverkehr) ohne Kondomgebrauch und eine Viruslast (HIV- 1-RNA) von weniger als 200 Kopien/ml. Waren diese erfüllt, so wurden nachverfolgbare „Paarjahre“, auf Englisch „coupleyears of follow-up“ (CYFU), errechnet. Bei PARTNER 1 waren dies insgesamt 1238 CYFU mit erfolgten 22 000 kondomlosen Sexualakten. Wenn der initial HIV-negative Partner während des Beobachtungszeitraumes eine HIV-Infektion entwickelte, wurden anonymisierte phylogenetische Analysen der HIV-1-Polymerase(pol)- und Envelope(env)-Sequenzen durchgeführt, um phylogenetisch verknüpfte Übertragungsereignisse festzustellen. Obwohl sich 11 der initial HIV-negativen Partner mit HIV-1 infizierten, war kein einziges phylogenetisch verknüpftes Übertragungsereignis feststellbar. Dass all diese Personen HIV außerhalb ihrer bestehenden Partnerschaft akquirierten, wird durch die Eigenangaben dieser Personen untermauert: 8 von den 11 gaben in den Fragebögen an, kondomlosen Sex mit anderen Personen als ihren Partnern gehabt zu haben. Bei ca. 22 000 kondomlosen Sexualakten (jeglicher analer Geschlechtsverkehr) ergab dies eine HIV-Transmissionsrate von 0,00% mit einem oberen 95%-Konfidenzintervall von 0,71 per 100 Paarjahren (CYFU).

Aufbau und Details
Die PARTNER-2-Studie lief von 2014 bis 2018 und rekrutierte nur MSM-Paare. Das primäre Ziel bestand darin, die Genauigkeit der Berechnung des HIV-Transmissionsrisikos von MSM-Paaren zu verbessern. Dieses wurde anhand der Zeitperioden berechnet, in denen kondomloser Sex praktiziert wird, während der HIVpositive Partner eine HIV-1-RNA von <200 Kopien/ml aufwies.
Eingeschlossen waren diskordante MSM-Paare, die kondomlosen Sex innerhalb der Partnerschaft hatten. Die HIVpositiven Partner mussten unter suppressiver ART stehen (definiert anhand der HIV-1-RNA zu allen Bestimmungszeitpunkten innerhalb der vorangehenden 12 Monate). Monitiert wurden ebenfalls die Zusammensetzung der ART, die Adhärenz, die CD4+-Zahl, Diagnosen von sexuell übertragbaren Erkrankungen (STI) und parenteraler Drogengebrauch. Die HIV-negativen Partner durften keine PrEP oder PEP einnehmen, erhoben wurden zusätzlich das Sexualverhalten mit dem Studienpartner oder anderen Personen, die HIV-Test-Historie und das Wissen bezüglich der HIV-RNA-Werte des Partners. Die phylogenetischen Testungen waren ident mit denen der PARTNER-1-Studie.

Studienpopulation
Die HIV-negativen Männer waren im Median 38 Jahre alt, bei ihnen wurde in 23% eine STI diagnostiziert, 37% berichteten von kondomlosem Sex außerhalb der Partnerschaft. Die HIV-positiven Männer waren im Median 40 Jahre alt, eine STI während des Beobachtungszeitraumes wurde bei ihnen in 27% diagnostiziert. Die mediane Dauer einer ART betrug 4 Jahre, 98% gaben eine Adhärenz bezüglich der ART-Einnahme von ≥90% an. Auch während des Beobachtungszeitraumes gaben nur 2% an, die ART über mehr als 4 konsekutive Tage nicht eingenommen zu haben.
972 Paare wurden rekrutiert, davon konnten 783 an der Studie teilnehmen. Die Hauptausschlussgründe waren: kein rezenter kondomloser Sex (32%) oder fehlende Daten über das Sexualverhalten (18%), PEP- oder PrEP-Einnahme (24%) und fehlende HIV-1-RNA-Daten (18%).

Ergebnisse
In der Auswertung von 76 991 kondomlosen MSM-Sexualakten in PARTNER 2 konnte kein einziges phylogenetisch verknüpftes Übertragungsereignis festgestellt werden (Tab.). Das ergibt ein HIV-Transmissionsrisiko bei kondomlosem Sex innerhalb einer serodiskordanten Partnerschaft von 0,00%, wenn der HIV-positive Partner eine suppressive ART einnimmt. Das obere 95%-Konfidenzintervall beträgt 0,23 per 100 CYFU. Dieses reduzierte sich durch die höhere Anzahl der inkludierten MSM-Paare in PARTNER 2 im Vergleich zu PARTNER 1 damit deutlich.
15 HIV-negative Männer akquirierten während der Studie eine HIV-Infektion, 11 davon gaben an, kondomlosen Sex außerhalb der Partnerschaft gehabt zu haben, keine dieser Infektionen war jedoch in der phylogenetischen Virusanalyse mit dem Partner oder einem anderen Studienteilnehmer verknüpft. Dies unterstreicht die wissenschaftliche Basis der während der 9. IAS Conference on HIV Science (IAS 2017) in Paris gelaunchten Kampagne „Undetectable= Untransmittable“ („U equals U“). Dazu gibt es zahlreiche Publikationen im „Lancet“ und im „New England Journal of Medicine“ sowie einen „Dear Colleague Letter“ der US Centers for Disease Control (CDC), datiert vom September 2017. Die Zeit ist nun reif, auch in Österreich die Entkriminalisierung von HIV-Infizierten in Angriff zu nehmen.