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Schlafbezogene Atmungsstörungen und Intensivmedizin

<p class="article-intro">Schlafbezogene Atmungsstörungen (SBAS) gelten als Volkskrankheiten mit einer Prävalenz mittel- bis schwergradiger Ausprägungen (Apnoe-Hypopnoe-Index &gt;15/h) von mehr als 20 % der Bevölkerung.<sup>1</sup> Dabei werden obstruktive Apnoen/Hypopnoen, welche durch eine (partielle) Verlegung im Hypopharynxbereich entstehen, von zentralen Formen, beispielsweise der zentralen Apnoe oder der Cheyne-Stokes-Atmung, unterschieden.<sup>2</sup></p> <hr /> <p class="article-content"><p>Traditionell sind Disziplinen wie die Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde (Diagnostik, operative Versorgung) und die Pneumologie (Diagnostik, Therapie mit Positiv-Druck-Beatmung) an der Behandlung dieser Patienten in einem interdisziplin&auml;ren Konzept beteiligt. Ferner stehen SBAS in den letzten Dekaden im Fokus kardiovaskul&auml;rer Studien und Empfehlungen der entsprechenden Fachgesellschaften. So ergeben sich multiple Hinweise, dass SBAS sowohl die Entstehung und den Verlauf der koronaren Herzkrankheit sowie die Auspr&auml;gung der arteriellen Hypertonie negativ beeinflussen und auch die Entstehung von Herzrhythmusst&ouml;rungen (hier insbesondere Vorhofflimmern und bradykarde Herzrhythmusst&ouml;rungen) beg&uuml;nstigen.<sup>4&ndash;9</sup></p> <h2>Operative Intensivmedizin</h2> <p>Erst in den letzten Jahren wurde die Bedeutung von SBAS in der Intensivmedizin deutlich.<sup>10</sup> So stellte sich die Frage, inwiefern Apnoepatienten einer speziellen &Uuml;berwachung, beispielsweise nach operativen Eingriffen, bed&uuml;rfen. Wenngleich dieses Vorgehen in vielen Kliniken favorisiert wird, bleiben viele Fragen derzeit ungekl&auml;rt: Wie soll die &Uuml;berwachung erfolgen? Wie gestaltet sich das Vorgehen im Aufwachraum, auf einer Intensivstation oder in einer Intermediate Care Unit? Wie lange soll die &Uuml;berwachung erfolgen? Es ist offensichtlich, dass diesen Fragen neben dem Ziel einer bestm&ouml;glichen Patientenversorgung auch gro&szlig;e Bedeutung hinsichtlich der Verteilung von Ressourcen zukommt &ndash; insbesondere von Intensiv- und &Uuml;berwachungsbetten. Hinzu kommen weitere Fragestellungen wie: Welchen Stellenwert hat eine pr&auml;operative Diagnostik bei Risikopatienten, bei denen noch keine Schlafapnoe diagnostiziert wurde? Wann kann mit einer Fortf&uuml;hrung einer bereits eingeleiteten Therapie postoperativ begonnen werden?<br /><br /> Ohne Zweifel geh&ouml;rt die Frage nach dem Vorliegen einer SBAS in jedes Pr&auml;medikationsgespr&auml;ch, insbesondere bei Risikopatienten. Letztere sind u.a. durch Besonderheiten wie z.B. einen erweiterten Halsumfang oder Adipositas zu identifizieren. Ferner sind Angaben zu typischen Symptomen der Schlafapnoe wie Schnarchen, Mundtrockenheit oder aber zur Tagesm&uuml;digkeit oft richtungsweisend. Diese Faktoren k&ouml;nnen in einem standardisierten Fragebogen (STOP-Bang-Fragebogen<sup>11</sup>) abgefragt und eingeordnet werden. Wenngleich diesbez&uuml;glich keine Evidenz aus gr&ouml;&szlig;eren Studien besteht, erscheint es in jedem Fall sinnvoll, eine etwaig bereits bestehende CPAP-Therapie baldm&ouml;glichst postoperativ fortzusetzen.</p> <h2>Erh&ouml;htes Narkose- und Operationsrisiko</h2> <p>Woraus resultiert das erh&ouml;hte Narkoseund Operationsrisiko? Patienten mit SBAS gelten prim&auml;r als Risikopatienten f&uuml;r eine Intubation. So haben diese Patienten eine etwa 10-fach h&ouml;here Inzidenz eines &bdquo;schwierigen Atemwegs&ldquo; mit steigendem Komplikationsrisiko, assoziiert mit einem zunehmenden Schweregrad der SBAS.<sup>12</sup> Somit kommt der bronchoskopisch gef&uuml;hrten Intubation unter minimaler Sedation besondere Bedeutung zu.<sup>13</sup> Ferner f&uuml;hren die meisten Narkotika und Sedativa zu einem verminderten Ansprechen des Atemzentrums auf Hyperkapnie/Hypoxie mit der Gefahr, die pr&auml;existente Atmungsst&ouml;rungen zu verschlimmern. Da eine Koinzidenz &ndash; m&ouml;glicherweise auch eine gegenseitige Beeinflussung &ndash; zwischen SBAS und Adipositas besteht, ist zudem eine verz&ouml;gerte Umverteilung lipophiler Substanzen und ein prolongierter Abbau der Narkotika/Sedativa denkbar. Vorbeugend wirkt beispielsweise die Nutzung kurz wirksamer Substanzen oder aber die Extubation des bereits wachen Patienten, unter Umst&auml;nden in sitzender Position oder Seitenlage.<sup>14</sup></p> <h2>Schlafbezogene Atmungsst&ouml;rungen bei kritisch kranken Patienten</h2> <p>Die geschilderten Besonderheiten (Hypox&auml;mie, schwierige Atemwege etc.) sind in Notfallsituationen, verglichen mit einem elektiven Setting im Rahmen einer Narkoseeinleitung, noch gef&auml;hrlicher. Andererseits sind etwaige Komplikationen und Probleme der obstruktiven Schlafapnoe durch die Intubation zun&auml;chst behoben und werden dann erst wieder in der Post-Extubationsphase evident. Beispielsweise durch &Uuml;berhang von Medikamenten, Belastung der Atempumpe durch Obstruktion der extrathorakalen Atemwege oder apnoeassoziierte Ver&auml;nderung der H&auml;modynamik.<br /><br /> Zentrale Apnoe-/Hypopnoephasen k&ouml;nnen bereits w&auml;hrend der maschinellen Beatmung relevant werden. Insbesondere in Spontanatemversuchen im Rahmen der Entw&ouml;hnung vom Respirator muss gegebenenfalls die Alarmfunktion des Beatmungsger&auml;tes angepasst werden. Nur so ist es m&ouml;glich, ein R&uuml;ckspringen des Ger&auml;tes in den &bdquo;Apnoeventilations-Modus&ldquo; &ndash; und somit eine Beendigung des Spontanatemversuchs &ndash; (unter &uuml;blicher Kontrolle der Blutgase und kontinuierlicher Aufzeichnung der Sauerstoffs&auml;ttigungswerte) zu vermeiden.</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Heinzer R et al.: Lancet Respir Med 2015; 3(4): 310-8 <strong>2</strong> Riemann D et al.: Somnologie 2017; 21 (1): 2-44 <strong>3</strong> Oldenburg O et al.: Der Kardiologe 2015; 9 (2): 140-58 <strong>4</strong> Steiner S, Arzt M: Somnologie &ndash; Schlafforschung und Schlafmedizin 2014; 18 (3): 189-93 <strong>5</strong> Arzt M et al.: Can J Cardiol 2015; 31 (7): 909-17 <strong>6</strong> Fava C et al.: Chest 2014; 145 (4): 762-71 <strong>7</strong> Gami AS et al.: J Am Coll Cardiol 2007; 49 ( 5): 565-71 <strong>8</strong> Hoyer FF et al.: J Interv Card Electrophysiol 2010; 29 (1): 37-41 <strong>9</strong> Patel N et al.: Int J Cardiol 2017; 228: 967-70 <strong>10</strong> Keymel S et al.: Pneumologie 2018; 72(2): 119-26 <strong>11</strong> Nagappa M et al.: Curr Opin Anaesthesiol 2017; 30 (1): 118 <strong>12</strong> Siyam MA et al.: Anaesth Analg 2002; 95(4) <strong>13</strong> Kim J, Lee K: Can J Anaesth 2006; 53(4): 393-7 <strong>14</strong> Roesslein M, Chung F: Eur J Anaesthesiol 2018; 35(4): 245-55</p> </div> </p>
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