Fachthema

PneumoUpdate 2018

Impfung und Allergie

Jatros, 13.09.2018

Autor:
PD Dr. Sebastian M. Schmidt
Kinder- und Jugendmedizin
Universitätsmedizin Greifswald
E-Mail: schmidt3@uni-greifswald.de

Pneumologie

Lokale Impfreaktionen wie Rötungen, Schwellungen und Schmerz sind jedem bekannt und gelten als Anzeichen für die Aktivierung des Immunsystems. Wenn allerdings ein anaphylaktischer Schock eintritt, dann ist die Angst groß – auch vor einer erneuten Impfung. Zu einer Risiko-Nutzen-Abschätzung gehört eine allergologische Klärung, beispielsweise hinsichtlich des Vorhandenseins einer Ovalbumin-Allergie.

Keypoints

  • Spezifische Standardimpfungen und eine bessere Durchimpfung (höhere Anzahl insgesamt erhaltener Impfdosen) fördern weder die allergische Sensibilisierung gegen Umweltallergene noch die Entwicklung von allergischen Erkrankungen wie atopischem Ekzem, Asthma und Heuschnupfen.
  • Die Impfung von Personen mit Allergie gegen Ovalbumin erfordert ein individuelles Vorgehen in Abhängigkeit vom Ovalbumin-Gehalt des Impfstoffes.
  • Bei Anaphylaxie nach Impfung soll eine allergologische Klärung erfolgen.
  • Bei zwingend indizierter erneuter Impfung nach Anaphylaxie soll, nach sorgfältiger Risiko-Nutzen-Abschätzung und Aufklärung, das auslösende Allergen möglichst gemieden werden.

Impfungen zählen zu den wirksamsten präventivmedizinischen Maßnahmen. Moderne Impfstoffe sind gut verträglich. Nur in sehr seltenen Fällen werden schwere, bleibende und unerwünschte Arzneimittelwirkungen beobachtet. Dennoch bestehen in der Bevölkerung Bedenken, dass Impfungen Allergien und allergische Erkrankungen auslösen können. Sie resultieren beispielsweise aus einer zeitlichen Interferenz von ersten Beschwerden durch allergische Erkrankungen und dem Zeitpunkt der Grundimmunisierung. So kommt es üblicherweise beim atopischen Ekzem zu einer Zunahme der Symptomschwere bis zum 18. Lebensmonat. In dieser Zeitspanne erfolgt aber auch die Grundimmunisierung.

Impfreaktionen

Epidemiologische Studien zeigen jedoch kein erhöhtes Risiko für die Entstehung eines atopischen Ekzems nach einer Impfung mit Pertussis1, 2 und MMR3. Nach Impfungen mit DPT, Masern4 sowie Varizellen bestand sogar ein geringeres Risiko.5, 6 Ein hoher Durchimpfungsgrad war ebenso mit einem geringeren Risiko und einem geringeren Schweregrad verbunden. Lediglich eine Studie zeigte ein leicht erhöhtes Risiko nach MMR-Impfung, allerdings auch nach Masernerkrankung.3, 5, 7
Bei Asthma bronchiale gibt es ein heterogeneres Bild. Zwei Studien zeigen eine mögliche Assoziation mit dem Pertussis- Impfstoff. Es handelt sich um zwei retrospektive, nicht randomisierte Studien. Allerdings wurden die Daten lediglich mittels Fragebogen erhoben, ohne die Kinder zu untersuchen.8, 9 Zudem war eine der Studien ein Kurzbericht ohne „peer-review“. Mehrere prospektive kontrollierte, „peerreviewed“ Studien zeigen hingegen keinen Effekt einer Pertussis-Impfung10 bzw. ein geringeres Risiko bei hohem Durchimpfungsgrad.3 Eine Impfung gegen Mykobakterien ist mit einem leicht geringeren Risiko für Asthma verbunden.11
Hinsichtlich der Entwicklung einer allergischen Rhinitis zeigte sich eine fehlende oder eine negative Assoziation nach Impfung mit DTP oder Masern4, 12 oder Pertussis2. Allergische Nebenwirkungen auf Impfungen werden mit einer Häufigkeit von ca. 1:50 000 (lokale kutane Reaktionen) bzw. 1:100 000 bis 1:1 000 000 (generalisierte Anaphylaxie) beobachtet. Eine Studie aus Deutschland registrierte mittels Kombination zweier verschiedener Überwachungsprogramme eine Anaphylaxie nach Standardimpfungen in einer Häufigkeit von 1:1 000 000 oder seltener. Lediglich für den nicht mehr verwendeten pandemischen Influenza-Impfstoff wurde eine Häufigkeit von 1:100 000 beobachtet.13 Anaphylaktische Reaktionen auf Impfungen sind somit seltene Ereignisse. Sie können aber bereits bei der ersten Impfung mit dem jeweiligen Impfstoff auftreten.

Allergenquellen

Es gibt eine Reihe von möglichen Allergenquellen in Impfstoffen. Praktisch relevant sind Kontaminationen aus dem Herstellungsprozess wie Hühnereiweiß (Ovalbumin). In äußerst geringen, allergologisch nicht relevanten Mengen (=1ng) ist es im MMR-, einigen Tollwut- und im FSME-Impfstoff enthalten. Kinder mit manifester Hühnereiweißallergie (nur Hautreaktion) können daher unter Standardbedingungen MMR geimpft werden. Kinder mit Atmungs-, Kreislauf- oder gastrointestinaler Reaktion sollen durch einen im Erkennen und Behandeln anaphylaktischer Reaktionen erfahrenen Arzt geimpft werden (ungeteilte Dosis, Mindestüberwachungszeit: 2 Stunden). In etwas größerer Menge (=1,0µg) ist Ovalbumin im Influenza-Impfstoff enthalten, mit immer niedrigerer Konzentration in modernen Impfstoffen. Studien der letzten Jahre haben gezeigt, dass die Anwendung der modernen tri- oder tetravalenten inaktivierten Influenza- Vakzine (TIV) bei Hühnereiallergischen Patienten sicher ist. Als Erste haben daher die amerikanischen Behörden die Kontraindikation für die Verabreichung der TIV an Patienten mit Hühnereiweißallergie zurückgezogen. In der Bundesrepublik Deutschland ist die TIV-Impfung bei Patienten mit Symptomen einer Hühnereiweißallergie jedoch laut Fachinformation bislang noch kontraindiziert. Stattdessen kann (bei Verfügbarkeit) für Erwachsene ein Impfstoff genutzt werden, der auf humanen diploiden Zelllinien (HDC) hergestellt wurde und kein Hühnereiweiß enthält. Für Kinder ist dieser Impfstoff in Europa nicht zugelassen. Aus allergologischer Sicht kann entsprechend der Studienlage bei Hühnereiweißallergischen Patienten eine TIV-Impfung vorgenommen werden. Bei ausschließlich kutaner Reaktion auf Hühnerei kann die Impfung mit TIV in der Praxis erfolgen (ungeteilte Dosis, 2 Stunden Nachbeobachtung); bei Atem-Kreislauf-Reaktion oder gastrointestinalen Symptomen auf Hühnerei sollte die Impfung mit TIV durch einen Arzt, der in der Behandlung anaphylaktischer Reaktionen erfahren ist, erfolgen (ungeteilte Dosis, 2 Stunden Nachbeobachtung). Eine balancierte Aufklärung bzgl. der in der Fachinformation genannten Kontraindikation bei Hühnereiweißallergie ist erforderlich. Ebenso muss vorher die Kostenübernahme bei der Krankenkasse geklärt werden.
Kinder mit manifester Hühnereiweißallergie sollen eine Gelbfieber-Impfung (höchster Gehalt an Hühnereiweiß: =1,6mg) nur nach sorgfältiger individueller Nutzen-Risiko-Abwägung erhalten. Wenn die Impfung indiziert ist, soll sie in Kooperation mit einem im Erkennen und Behandeln anaphylaktischer Reaktionen bei Kindern erfahrenen Arzt fraktioniert (Abb. 1) unter stationärer Überwachung geimpft werden.

Anaphylaxie

Prädiktive allergologische Diagnostik wird nicht empfohlen. Bei einer Anaphylaxie nach Impfung soll hingegen eine allergologische Aufarbeitung erfolgen, um das Risiko für zukünftige anaphylaktische Reaktionen zu minimieren. Nach sorgfältiger Anamnese werden Hautpricktests mit dem entsprechenden Impfstoff und, wenn positiv, mit Einzelkomponenten (wenn verfügbar) empfohlen. Beginn mit 1:10 verdünntem Impfstoff, dann unverdünnt. Anschließend Intrakutantest mit 1:100 und wenn weiter negativ evtl. noch mit 1:10 verdünntem Impfstoff (CAVE: unspezifische Reaktionen möglich). Tests auf spezifisches IgE können gegen einige Antigene aus Impfstoffen durchgeführt werden.
Die Entscheidung über nachfolgende Impfungen sollte erst nach sorgfältiger Risiko-Nutzen-Abschätzung im Gespräch mit Patient und Eltern durchgeführt werden. Soweit angemessen, sollten bereits erreichte Impftiter in der Entscheidungsfindung berücksichtigt werden. Eine sorgfältige Aufklärung im persönlichen Gespräch mit Eltern und Patient und eine Dokumentation des Aufklärungsgespräches vor erneuter Impfung nach Impfreaktionen obligat. Immer sollte versucht werden, die Impfung mit einem alternativen Impfstoff durchzuführen, der das identifizierte oder vermutete Allergen nicht enthält. Ist eine erneute Impfung indiziert, kann wie in Abbildung 2 beschrieben vorgegangen werden. Nach systemischer allergischer Sofortreaktion auf eine frühere Impfung wird eine auf die Intensivüberwachungszeit (Abb. 2) folgende stationäre Überwachung des Patienten für mindestens 12 Stunden empfohlen, um etwaige anaphylaktische und allergische Spätreaktionen durch dafür trainiertes Personal umgehend erkennen und behandeln zu können.

Literatur: