Fachthema

Ist die operative Versorgung von Metastasen beim Nierenzellkarzinom sinnvoll?

Urologik, 13.09.2018

Autor:
Prof. Dr. Maximilian Burger, FEBU
Direktor der Klinik für Urologie
Lehrstuhl der Universität Regensburg
am Caritas-Krankenhaus St. Josef
E-Mail: maximilian.burger@ukr.de

Urologie & Andrologie | Onkologie

Metastasen des Nierenzellkarzinoms sind relativ häufig; sie finden sich bei etwa 25% der Patienten zum Zeitpunkt der Erstdiagnose synchron und etwa 40% der Patienten entwickeln metachrone Metastasen.1, 2 Das Nierenzellkarzinom gilt als relativ strahlenresistent – somit wäre also eine palliative Resektion prinzipiell sinnvoll.3

Ist eine Metastasenchirurgie zur lokalen Palliation sinnvoll?

In größeren onkologischen Zentren gibt es immer wieder Nierenzellkarzinom- Fälle, bei denen aufgrund der Symptome eine Metastasenchirurgie notwendig ist. Pulmonal ergibt sich kaum eine Symptomverbesserung. Skelettal sind Frakturgefährdung, Schmerzen und neurologische Ausfälle durchaus Indikationen. Eine richtige Evidenzgrundlage dazu findet sich in der Literatur aber nicht.

Ist eine Metastasenchirurgie zur Verbesserung der Prognose sinnvoll?

Die erste Publikation hierzu stammt von Tolia und Whitmore vom Memorial Sloan-Kettering Cancer Center aus dem Jahr 1975.4 Bis heute liegt zu dieser Fragestellung aber keine breitere Evidenz vor.
In einer Serie aus der Prä-Tyrosinkinaseinhibitor( TKI)-Ära verglichen Kwak et al.5 aus Seoul Patienten, für die eine Metastasenresektion technisch möglich und denen sie angeboten worden war; 21 Patienten entschieden sich für eine operative Metastasenresektion, 41 dagegen. Der Überlebensunterschied war signifikant (in Monaten: 36,5 [4–182] vs. 8,4 [1–64]; p<0,001); nur die Metastasenresektion war in der multivariaten Analyse unabhängig prognostisch. In einer retrospektiven Serie aus der TKI-Ära vom MD Anderson Cancer Center aus Houston waren von 22 Patienten nach Metastasenresektion und TKI nach über 2 Jahren noch 21 am Leben.6 Eine weitere aktuelle retrospektive Analyse aus der TKI-Ära, ebenfalls aus Seoul,7 verglich 33 Patienten nach kompletter Metastasenresektion mit 20 nach inkompletter und 263 ohne Metastasenresektion. Das mediane Überleben war am längsten in der Gruppe der komplett resezierten gegenüber den inkomplett und nicht resezierten Patienten (92,5 vs. 29,6 vs. 23,5 Monate; p<0,001). In der multivariaten Analyse war nur die komplette Metastasenresektion unabhängig prognostisch (Hazard-Ratio [HR]: 0,378; p=0,001). Entscheidend ist also die komplette Resektabilität der Metastase(n).5, 7–9

Ist eine Metastasenchirurgie nur bei singulärer Filia sinnvoll?

Die Ergebnisse zur Bedeutung solitärer vs. multiple Metastasen sind heterogen – aber im Großen und Ganzen scheint die komplette Resektabilität der entscheidende Faktor zu sein.3 So auch in einer der größten Serie mit annähernd 900 Patienten aus der Mayo Clinic mit multiplen Metastasen. Bei lediglich 14% der Kohorte gelang eine komplette Resektion, die aber signifikant für die tumorspezifische 5-Jahres-Überlebensrate von 33% im Vergleich zu 12% war (p<0,001).10

Ist eine Metastasenchirurgie bei jeder Lokalisierung sinnvoll?

Die Ergebnisse zur Bedeutung des Metastasierungsorts sind ebenfalls heterogen – aber im Großen und Ganzen scheint auch hier die komplette Resektabilität der entscheidende Faktor zu sein.3
Einige Studien zeigten nach Resektion von Lungenmetastasen im Vergleich zu anderen Lokalisationen eine günstigere Prognose.10, 9 So zeigt sich beispielsweise in der Serie aus der Mayo Clinic bei kompletter Resektion rein pulmonaler Filiae eine 5-Jahres-Überlebensrate von 74% gegenüber 33% bei anderen Manifestationsorten; beide Gruppen profitierten aber wie erwähnt wesentlich von einer kompletten Resektion.10 Der Einfluss der Lokalisation ist aber nicht eindeutig belegt. So findet sich etwa in den Arbeiten aus Seoul aus der Prä- wie aus der TKI-Ära kein besseres onkologisches Ergebnis der Patienten mit Lungenmetastasen gegenüber anderen Lokalisationen.5, 7
Für 175 Patienten nach Resektion von pulmonalen Filiae wurden von einer Münchner Arbeitsgruppe retrospektiv prognostische Faktoren identifiziert und daraus ein Score gebildet; neben der kompletten Resektabilität konnte ein Befall der Pleura und hilärer und mediastinaler Lymphknoten als prognostisch ungünstiger Faktor identifiziert werden.11 Dies zeigt auch eine französische Serie aus zwei Zentren für 122 Patienten; ein hilärer wie mediastinaler Lymphknotenbefall reduzierte das mediane Überleben signifikant (107 vs. 37 Monate, p=0,003; HR: 0,384 [0,179–0,825]; p=0,01). In dieser Serie finden sich nach Resektion solcher Lymphknotenmetastasen Patienten mit relativ langem Überleben, weswegen eine systematische Lymphadenektomie während der Resektion von Lungenmetastasen empfohlen wird.12
Für die ossären Metastasen ist eine Resektion weniger etabliert und wird in der Regel gegen eine Radiatio diskutiert (EAU-LL, S3-LL). Es zeigt sich durchaus ein Überlebensvorteil bei kompletter Resektion. Eine Kohorte der Harvard Medical School verglich 88 Patienten nach Resektion mit 54 nach Kürettage und 41 nach Stabilisierung ossärer Metastasen. Das onkologische Ergebnis war nach chirurgischer Resektion mit einer 3-Jahres-Gesamtüberlebensrate von etwa 40% am besten (p=0,02); ein negativer Absetzungsrand war bei Patienten mit multiplen Metastasen mit dem Überleben korreliert (p=0,015).13
Für die hepatischen Metastasen sind die Ergebnisse analog zu den pulmonalen Filiae beschrieben. Eine retrospektive Arbeit vom Johns Hopkins Hospital findet bei 43 Patienten nach Resektion eine 3-Jahres- Gesamtüberlebensrate von 62%.14 Eine jüngere Münchner Serie von 68 Patienten beschreibt nach Resektion eine 5-Jahres- Gesamtüberlebensrate von 62% (±11%), gegenüber lediglich 29% (±22%) in der Vergleichsgruppe ohne Resektion.15 Für seltenere Lokalisationen sind ebenfalls Daten publiziert, welche zum bisherigen Tenor passen, wonach eine komplette Resektabilität einen onkologischen Vorteil bietet.3

Ist eine Metastasenchirurgie bei jedem histologischen Subtyp sinnvoll?

Eine sarkomatoide Differenzierung wird in der Serie des Memorial Sloan-Kettering Cancer Center als ungünstig für das tumorspezifische Überleben beschrieben (HR: 3,70; 95% CI: 1,09–12,62; p=0,037).16 Ähnliche Ergebnisse liefert eine aktuelle Analyse vom MD Anderson Cancer Center, in der die sarkomatoide Differenzierung als ungünstiger Faktor beschrieben wird; in einer Matched-pair-Analyse war das Überleben von 40 Patienten mit und 40 ohne Metastasenresektion bei sarkomatoid differenziertem Primärtumor unabhängig von der Metastasenresektion.17
Insgesamt scheint also v.a. die sarkomatoide Differenzierung des Primärtumors ungünstig zu sein.3

Ist eine Metastasenchirurgie nur bei syn- oder metachroner Filia sinnvoll?

Grundsätzlich ist v.a. die späte metachrone Metastasierung im Vergleich zur frühen bzw. synchronen Metastasierung allgemein als prognostisch günstig anzusehen (S3-LL). Analog dazu zeigt eine ältere Serie aus Halle für 64 Patienten nach Resektion pulmonaler Filiae einen prognostisch signifikanten Einfluss der syn- gegenüber der metachronen Metastasierung mit einem 5-Jahres-Überleben von 0% gegenüber 45% (HR: 7,8; 95% CI: 1,5–11,5; p=0,005).18
In dem Vergleich von fünf Metastasierungsorten aus dem Memorial Sloan-Kettering Cancer Center zeigt sich ebenfalls kein prinzipieller tumorspezifischer Überlebensnachteil für die synchrone Metastasierung (HR: 1,34; 95% CI: 0,47–3,81; p=0,6). Die Seouler Arbeit aus der TKI-Ära zeigt ebenfalls keinen unabhängigen Einfluss des zeitlichen Metastasierungsmusters (HR: 0,76; 95% CI: 0,54–1,08; p=0,12).7 Auch die Serie der Mayo Clinic beschreibt einen signifikanten Überlebensvorteil einer kompletten Metastasenresektion in beiden Gruppen (je <0,001).10 So scheint also die Resektion bei syn- und metachroner Metastasierung sinnvoll – wenn sie komplett gelingt.3

Ist eine Metastasenchirurgie nur mit neo-/adjuvanter Therapie sinnvoll?

Bislang gibt es keine ausreichende Datenlage zu dieser Frage.3 In einer niederländischen Serie von etwa 150 Patienten wurde bei je 24 Patienten eine begleitende Immunoder Strahlentherapie durchgeführ, ohne Überlegenheit einer der beiden Gruppen.9

Was ist die Zusammenfassung?

Die Datenlage ist dünn und in den wichtigen bisherigen retrospektiven Studien bleiben wesentliche Fragen unbeantwortet. So kann eine Metastasierung gar nicht so einfach kategorisiert werden. Auch die Rolle der perioperativen medikamentösen Therapie wird neu verhandelt, wo wir ja nach der TKI- in der Checkpoint- Blockade-Ära sind, die für multimodale Konzepte der Metastasenbehandlung vielleicht Chancen bietet.
Jetzt kommt also der unvermeidliche Satz „Further studies are warranted“. So leicht dahingesagt, so schwer in der Umsetzung. Wir betreiben in Regensburg wie anderswo auch Metastasenchirurgie beim Nierenzellkarzinom im Rahmen einer zertifizierten Struktur. Aber haben wir insgesamt genug Patienten für eine randomisierte Studie? Sogar im Rahmen eines Konsortiums? Nicht unbedingt. Den Versuch muss man zwar – unvermeidbar quasi – anmahnen. Aber vor allem kann und sollte Metastasenchirurgie betrieben werden, um künftig Daten zu liefern – solange die perfekte Studie ausbleibt.3

Literatur: