Fachthema

SGP-Jahresversammlung

Behandlungsoptionen bei schwerem Asthma

Leading Opinions, 30.08.2018

Autor:
Regina Scharf, MPH
Medizinjournalistin
Quelle:
Gemeinsame Jahresversammlung der Schweizerischen Gesellschaft für Pneumologie (SGP), 24.–25. Mai 2018, St. Gallen

Allgemeinmedizin | Pneumologie

Die Eosinophilie ist das Hauptmerkmal der Atemwegsentzündung bei Asthma, sie ist bei unterschiedlichen Phänotypen präsent. Mit den neuen Antikörpern gegen IL-5 kann ein grosser Teil der Patienten mit schwerem unkontrolliertem Asthma erfolgreich behandelt werden. Die Therapie des schweren nicht eosinophilen Asthmas gehört zu den «unmet needs» in der Asthmabehandlung.

Obwohl bei schätzungsweise 15–20% aller Asthmapatienten keine ausreichende Asthmakontrolle mit den zur Verfügung stehenden Medikamenten erreicht wird, haben nur ca. 3% wirklich ein schweres, therapierefraktäres Asthma.1 «Das sollte uns ermutigen, die Betroffenen sorgfältig abzuklären, bevor wir die Indikation zur Behandlung mit den neuen, teuren Biologika stellen», sagte Dr. med. Anneke ten Brinke vom Medizinischen Zentrum Leeuwarden, Niederlande, an der Jahresversammlung der Schweizerischen Gesellschaft für Pneumologie in St. Gallen. «Denn die neuen Medikamente sind nur für Patienten mit schwerem Asthma bestimmt.» Ein systematischer Work-up, der sich gemäss der Spezialistin in der Praxis als sehr hilfreich erwiesen hat, wurde von Bel et al. 2011 in der Fachzeitschrift Thorax publiziert.2 Erst wenn andere Erkrankungen, Komorbiditäten oder Triggerfaktoren ausgeschlossen wurden und sich das Asthma trotz einer optimalen Behandlung mit hoch dosierten inhalierbaren Steroiden (ICS) und/oder oralen Kortikosteroiden (OCS) plus langwirksamen Beta-2-Agonisten (LABA) oder anderen Kontrollmedikamenten nicht kontrollieren lässt, handelt es sich gemäss den Guidelines der europäischen und amerikanischen Fachgesellschaften ERS (European Respiratory Society) und ATS (American Thoracic Society) um ein schweres Asthma.3

Welcher Patient profitiert von welchem Antikörper?

Wie man heute weiss, ist Asthma eine heterogene Erkrankung mit unterschiedlichen Phäno- und Subtypen. Die Eosinophilie gilt heute als Hauptmerkmal der Atemwegsentzündung und ist assoziiert mit einer eingeschränkten Lungenfunktion, einer schlechten Asthmakontrolle und Exazerbationen.4, 5 Wie die Analyse von über 130 000 Patientengeschichten zeigte, war eine Bluteosinophilie mit >400 Zellen/μl mit einer schlechteren Asthmakontrolle und einem erhöhten Exazerbationsrisiko im darauffolgenden Jahr assoziiert.5 Die Eosinophilie ist zudem ein Prädiktor für das Ansprechen auf eine Steroid- behandlung: Je höher die Zahl der Eosinophilen in Blut oder Sputum ist, desto mehr verbessert sich die Lungenfunktion unter der Steroidtherapie.6
Zu den Asthmasubtypen, die mit einer Eosinophilie einhergehen, gehört das frühe allergische Asthma («early-onset atopic asthma»). «Ein vergleichsweise neuer Subtyp, über den wir immer mehr lernen, ist das Asthma im Erwachsenenalter (‹late-onset eosinophilic asthma›)», sagte ten Brinke. Der erste Antikörper, der zur Add-on-Therapie bei Patienten mit schwerem allergischem Asthma zugelassen wurde, ist Omalizumab (Xolair®). Dieser hatte in Studien das Exazerbationsrisiko um ca. 40% gesenkt, die Lebensqualität der Betroffenen verbessert und den Einsatz von Steroiden reduziert.7
Mit Mepolizumab (Nucala®), Reslizumab (Cinqaero®) und Benralizumab (Fasenra®) wurden inzwischen drei neue Antikörper für die Add-on-Therapie bei schwerem Asthma mit Eosinophilie zugelassen, die die Wirkung von IL-5 blockieren. Dieses spielt eine wichtige Rolle bei der Maturation und Aktivierung eosinophiler Granulozyten. Benralizumab richtet sich nicht gegen zirkulierendes IL-5, sondern blockiert dessen Wirkung am IL-5-Rezeptor. «Es wird erwartet, dass dieser Wirkmechanismus zu einer schnelleren und besseren Wirkung führt», sagte die Spezialistin. Wie die Gegenüberstellung der Studienergebnisse zeigt, ist der Effekt der drei Antikörper vergleichbar (Tab. 1).8–10 Die Einschlusskriterien für die Studien waren allerdings unterschiedlich: So war die Exazerbationsrate bei den mit Reslizumab behandelten Patienten niedriger und die Eosinophilenzahl bei Studieneinschluss höher. Wichtige Kriterien, die die Behandlungsentscheidung beeinflussen könnten, sind zudem die Unterschiede bei der Dosierung sowie die Verabreichungsart.
Obwohl die neuen Therapien das Leben vieler Asthmapatienten dramatisch verbessert haben, zeigte sich die Spezialistin enttäuscht darüber, dass Patienten mit den gleichen Charakteristika unterschiedlich auf die Behandlung reagierten. «Die zunehmenden Erfahrungen in der Anwendung und die Ergebnisse unabhängiger (von Forschern initiierter) Studien werden uns zeigen, welche Patienten von den einzelnen Biologika am meisten profitieren», sagte ten Brinke.
Zwei vielversprechende Substanzen, die derzeit in klinischen Studien getestet werden, sind der Anti-IL-4/IL-13-Antikörper Dupilumab und der Antikörper Tezepelumab. Dupilumab reduziert bei Patienten mit schwerem unkontrolliertem Asthma das Risiko für Exazerbationen unabhängig von der Eosinophilenzahl und scheint zudem wirksam zu sein gegen Erkrankungen wie atopische Dermatitis oder chronische Rhinosinusitis, die bei Asthmapatienten ebenfalls oft auftreten.11 Tezepelumab führte in Studien ebenfalls zu einer eindrücklichen Reduktion von Exazerbationen und einer Verbesserung der Asthmakontrolle sowie der Lungenfunktion.12

 

Antibiotika als Behandlungsoption bei schwerem Asthma mit Neutrophilie

Das Wissen über die Patienten mit nicht eosinophilem Asthma ist beschränkt. «Bei diesen Patienten handelt es sich ebenfalls nicht um eine homogene Gruppe», sagte ten Brinke.
Die Spezialistin empfahl, bei übergewichtigen Asthmapatienten ohne Zeichen einer Atemwegsentzündung eine Behandlung mit ICS oder OCS zu vermeiden. Als effektive Behandlung des Asthmas habe sich eine Gewichtsreduktion, sei es durch Diät, Bewegung oder bariatrische Chirurgie, erwiesen.13
Eine zukünftige Behandlungsoption für Patienten mit schwerer Hyperreagibilität der Atemwege und fehlenden Zeichen einer Atemwegsentzündung könnten die Bronchothermoplastie oder eine gezielte Lungendenervierung sein.
Patienten mit schwerem unkontrolliertem Asthma und einer Neutrophilie profitieren möglicherweise von einer Antibiotikatherapie. Wie eine neue Studie zeigte, führte die Neutrophilie bei ca. 40% der Patienten zu einer veränderten Sputummikrobiologie und Zeichen einer subklinischen Infektion.14 Gleichzeitig demonstrierten Gibson et al., dass die Behandlung mit Azithromycin, 3-mal wöchentlich 500mg über 48 Wochen, bei Patienten mit schwerem unkontrolliertem Asthma die Häufigkeit von Exazerbationen reduzierte und zu einer Verbesserung von Lungenfunktion und Asthmakontrolle führte.15 «Überraschenderweise schien die Therapie auch bei Patienten mit eosinophilem Asthma effektiv zu sein», sagte ten Brinke. Wegen der Sorge einer Resistenzentwicklung unter der Langzeittherapie riet die Spezialistin zu einem vorsichtigen Einsatz. «Momentan sollte man diese Behandlung nur in den Wintermonaten und bei Patienten mit einem hohen Exazerbationsrisiko einsetzen.»

Literatur: