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SGP-Jahresversammlung

Behandlungsoptionen bei schwerem Asthma

<p class="article-intro">Die Eosinophilie ist das Hauptmerkmal der Atemwegsentzündung bei Asthma, sie ist bei unterschiedlichen Phänotypen präsent. Mit den neuen Antikörpern gegen IL-5 kann ein grosser Teil der Patienten mit schwerem unkontrolliertem Asthma erfolgreich behandelt werden. Die Therapie des schweren nicht eosinophilen Asthmas gehört zu den «unmet needs» in der Asthmabehandlung.</p> <hr /> <p class="article-content"><p>Obwohl bei sch&auml;tzungsweise 15&ndash;20 % aller Asthmapatienten keine ausreichende Asthmakontrolle mit den zur Verf&uuml;gung stehenden Medikamenten erreicht wird, haben nur ca. 3 % wirklich ein schweres, therapierefrakt&auml;res Asthma.<sup>1</sup> &laquo;Das sollte uns ermutigen, die Betroffenen sorgf&auml;ltig abzukl&auml;ren, bevor wir die Indikation zur Behandlung mit den neuen, teuren Biologika stellen&raquo;, sagte Dr. med. Anneke ten Brinke vom Medizinischen Zentrum Leeuwarden, Niederlande, an der Jahresversammlung der Schweizerischen Gesellschaft f&uuml;r Pneumologie in St. Gallen. &laquo;Denn die neuen Medikamente sind nur f&uuml;r Patienten mit schwerem Asthma bestimmt.&raquo; Ein systematischer Work-up, der sich gem&auml;ss der Spezialistin in der Praxis als sehr hilfreich erwiesen hat, wurde von Bel et al. 2011 in der Fachzeitschrift Thorax publiziert.<sup>2</sup> Erst wenn andere Erkrankungen, Komorbidit&auml;ten oder Triggerfaktoren ausgeschlossen wurden und sich das Asthma trotz einer optimalen Behandlung mit hoch dosierten inhalierbaren Steroiden (ICS) und/oder oralen Kortikosteroiden (OCS) plus langwirksamen Beta-2-Agonisten (LABA) oder anderen Kontrollmedikamenten nicht kontrollieren l&auml;sst, handelt es sich gem&auml;ss den Guidelines der europ&auml;ischen und amerikanischen Fachgesellschaften ERS (European Respiratory Society) und ATS (American Thoracic Society) um ein schweres Asthma.<sup>3</sup></p> <h2>Welcher Patient profitiert von welchem Antik&ouml;rper?</h2> <p>Wie man heute weiss, ist Asthma eine heterogene Erkrankung mit unterschiedlichen Ph&auml;no- und Subtypen. Die Eosinophilie gilt heute als Hauptmerkmal der Atemwegsentz&uuml;ndung und ist assoziiert mit einer eingeschr&auml;nkten Lungenfunktion, einer schlechten Asthmakontrolle und Exazerbationen.<sup>4, 5</sup> Wie die Analyse von &uuml;ber 130 000 Patientengeschichten zeigte, war eine Bluteosinophilie mit &gt;400 Zellen/&mu;l mit einer schlechteren Asthmakontrolle und einem erh&ouml;hten Exazerbationsrisiko im darauffolgenden Jahr assoziiert.<sup>5</sup> Die Eosinophilie ist zudem ein Pr&auml;diktor f&uuml;r das Ansprechen auf eine Steroid- behandlung: Je h&ouml;her die Zahl der Eosinophilen in Blut oder Sputum ist, desto mehr verbessert sich die Lungenfunktion unter der Steroidtherapie.<sup>6</sup><br />Zu den Asthmasubtypen, die mit einer Eosinophilie einhergehen, geh&ouml;rt das fr&uuml;he allergische Asthma (&laquo;early-onset atopic asthma&raquo;). &laquo;Ein vergleichsweise neuer Subtyp, &uuml;ber den wir immer mehr lernen, ist das Asthma im Erwachsenenalter (&lsaquo;late-onset eosinophilic asthma&rsaquo;)&raquo;, sagte ten Brinke. Der erste Antik&ouml;rper, der zur Add-on-Therapie bei Patienten mit schwerem allergischem Asthma zugelassen wurde, ist Omalizumab (Xolair&reg;). Dieser hatte in Studien das Exazerbationsrisiko um ca. 40 % gesenkt, die Lebensqualit&auml;t der Betroffenen verbessert und den Einsatz von Steroiden reduziert.<sup>7</sup><br />Mit Mepolizumab (Nucala&reg;), Reslizumab (Cinqaero&reg;) und Benralizumab (Fasenra&reg;) wurden inzwischen drei neue Antik&ouml;rper f&uuml;r die Add-on-Therapie bei schwerem Asthma mit Eosinophilie zugelassen, die die Wirkung von IL-5 blockieren. Dieses spielt eine wichtige Rolle bei der Maturation und Aktivierung eosinophiler Granulozyten. Benralizumab richtet sich nicht gegen zirkulierendes IL-5, sondern blockiert dessen Wirkung am IL-5-Rezeptor. &laquo;Es wird erwartet, dass dieser Wirkmechanismus zu einer schnelleren und besseren Wirkung f&uuml;hrt&raquo;, sagte die Spezialistin. Wie die Gegen&uuml;berstellung der Studienergebnisse zeigt, ist der Effekt der drei Antik&ouml;rper vergleichbar (Tab. 1).<sup>8&ndash;10</sup> Die Einschlusskriterien f&uuml;r die Studien waren allerdings unterschiedlich: So war die Exazerbationsrate bei den mit Reslizumab behandelten Patienten niedriger und die Eosinophilenzahl bei Studieneinschluss h&ouml;her. Wichtige Kriterien, die die Behandlungsentscheidung beeinflussen k&ouml;nnten, sind zudem die Unterschiede bei der Dosierung sowie die Verabreichungsart. <br />Obwohl die neuen Therapien das Leben vieler Asthmapatienten dramatisch verbessert haben, zeigte sich die Spezialistin entt&auml;uscht dar&uuml;ber, dass Patienten mit den gleichen Charakteristika unterschiedlich auf die Behandlung reagierten. &laquo;Die zunehmenden Erfahrungen in der Anwendung und die Ergebnisse unabh&auml;ngiger (von Forschern initiierter) Studien werden uns zeigen, welche Patienten von den einzelnen Biologika am meisten profitieren&raquo;, sagte ten Brinke.<br />Zwei vielversprechende Substanzen, die derzeit in klinischen Studien getestet werden, sind der Anti-IL-4/IL-13-Antik&ouml;rper Dupilumab und der Antik&ouml;rper Tezepelumab. Dupilumab reduziert bei Patienten mit schwerem unkontrolliertem Asthma das Risiko f&uuml;r Exazerbationen unabh&auml;ngig von der Eosinophilenzahl und scheint zudem wirksam zu sein gegen Erkrankungen wie atopische Dermatitis oder chronische Rhinosinusitis, die bei Asthmapatienten ebenfalls oft auftreten.<sup>11</sup> Tezepelumab f&uuml;hrte in Studien ebenfalls zu einer eindr&uuml;cklichen Reduktion von Exazerbationen und einer Verbesserung der Asthmakontrolle sowie der Lungenfunktion.<sup>12</sup></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Innere_1804_Weblinks_s12.jpg" alt="" width="1457" height="1034" /></p> <p>&nbsp;</p> <h2>Antibiotika als Behandlungsoption bei schwerem Asthma mit Neutrophilie</h2> <p>Das Wissen &uuml;ber die Patienten mit nicht eosinophilem Asthma ist beschr&auml;nkt. &laquo;Bei diesen Patienten handelt es sich ebenfalls nicht um eine homogene Gruppe&raquo;, sagte ten Brinke.<br />Die Spezialistin empfahl, bei &uuml;bergewichtigen Asthmapatienten ohne Zeichen einer Atemwegsentz&uuml;ndung eine Behandlung mit ICS oder OCS zu vermeiden. Als effektive Behandlung des Asthmas habe sich eine Gewichtsreduktion, sei es durch Di&auml;t, Bewegung oder bariatrische Chirurgie, erwiesen.<sup>13</sup><br />Eine zuk&uuml;nftige Behandlungsoption f&uuml;r Patienten mit schwerer Hyperreagibilit&auml;t der Atemwege und fehlenden Zeichen einer Atemwegsentz&uuml;ndung k&ouml;nnten die Bronchothermoplastie oder eine gezielte Lungendenervierung sein.<br />Patienten mit schwerem unkontrolliertem Asthma und einer Neutrophilie profitieren m&ouml;glicherweise von einer Antibiotikatherapie. Wie eine neue Studie zeigte, f&uuml;hrte die Neutrophilie bei ca. 40 % der Patienten zu einer ver&auml;nderten Sputummikrobiologie und Zeichen einer subklinischen Infektion.<sup>14</sup> Gleichzeitig demonstrierten Gibson et al., dass die Behandlung mit Azithromycin, 3-mal w&ouml;chentlich 500mg &uuml;ber 48 Wochen, bei Patienten mit schwerem unkontrolliertem Asthma die H&auml;ufigkeit von Exazerbationen reduzierte und zu einer Verbesserung von Lungenfunktion und Asthmakontrolle f&uuml;hrte.<sup>15</sup> &laquo;&Uuml;berraschenderweise schien die Therapie auch bei Patienten mit eosinophilem Asthma effektiv zu sein&raquo;, sagte ten Brinke. Wegen der Sorge einer Resistenzentwicklung unter der Langzeittherapie riet die Spezialistin zu einem vorsichtigen Einsatz. &laquo;Momentan sollte man diese Behandlung nur in den Wintermonaten und bei Patienten mit einem hohen Exazerbationsrisiko einsetzen.&raquo;</p></p> <p class="article-quelle">Quelle: Gemeinsame Jahresversammlung der Schweizerischen Gesellschaft für Pneumologie (SGP), 24.–25. Mai 2018, St. Gallen </p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Hekking PP et al.: The prevalence of severe refractory asthma. J Allergy Clin Immunol 2015; 135: 896-902 <strong>2</strong> Bel EH et al.: Diagnosis and definition of severe refractory asth- ma: an international consensus statement from the Innovative Medicine Initiative (IMI). Thorax 2011; 66: 910-7<strong>3 </strong>Chung KF et al.: International ERS/ATS guidelines on def- inition, evaluation and treatment of severe asthma. Eur Respir J 2014; 43: 343-73 <strong>4</strong> ten Brinke A et al.: Factors associated with persistent airflow limitation in severe asth- ma. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 744-8 <strong>5</strong> Price DB et al.: Blood eosinophil count and prospective annual asthma disease burden: a UK cohort study. Lancet Respir Med 2015; 3: 849-58 <strong>6</strong> Meijer RJ et al.: Accuracy of eosinophils and eosinophil cationic protein to predict steroid improvement in asthma. Clin Exp Allergy 2002; 32: 1096-103 <strong>7</strong> Rodrigo GJ et al.: Efficacy and safety of subcutaneous omalizumab vs placebo as add-on therapy to corticosteroids for children and adults with asthma: a system- atic review. Chest 2011; 139: 28-35 <strong>8</strong> Bel EH et al.: Oral glucocorticoid-sparing effect of mepolizumab in eosinophilic asthma. N Engl J Med 2014; 371: 1189-97 <strong>9</strong> Castro M et al.: Reslizumab for inadequately controlled asthma with elevated blood eosinophil counts: results from two multicentre, parallel, double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trials. Lancet Respir Med 2015; 3: 355-66<br /><strong>10</strong> Bleecker ER et al.: Efficacy and safety of benralizumab for patients with severe asthma uncontrolled with high-dosage inhaled corticosteroids and long-acting &beta;2-agonists (SIROCCO): a randomised, multicentre, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet 2016; 388: 2115-27<strong>11</strong> Wenzel S et al.: Dupilumab efficacy and safety in adults with uncontrolled persistent asthma despite use of medium-to-high-dose inhaled corticosteroids plus a long-act-ing &beta;2 agonist: a randomised double-blind placebo-con- trolled pivotal phase 2b dose-ranging trial. Lancet 2016; 388: 31-44 <strong>12</strong> Corren J et al.: Tezepelumab in adults with uncontrolled asthma. N Engl J Med 2017; 377: 936-46<strong>13</strong> Thomson NC: Novel approaches to the management of noneosinophilic asthma. Ther Adv Respir Dis 2016; 10: 211-34 <strong>14</strong> Taylor SL et al.: Inflammatory phenotypes in patients with severe asthma are associated with distinct airway microbiology. J Allergy Clin Immunol 2018; 141: 94-103.e15 <strong>15</strong> Gibson PG et al.: Effect of azithromycin on asth- ma exacerbations and quality of life in adults with persistent uncontrolled asthma (AMAZES): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2017; 390: 659-68</p> </div> </p>
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