Fachthema

Unterschätzte Wirkung der kardialen Prävention und Rehabilitation

Leading Opinions, 30.08.2018

Autor:
Regina Scharf, MPH
Medizinjournalistin
Quelle:
SGK-Jahreskongress, 6.–8. Juni 2018, Basel

Kardiologie & Gefäßmedizin

Die kardiale Rehabilitation hat sich in den letzten Jahren fundamental gewandelt. Obwohl die Massnahmen erwiesenermassen zu einer reduzierten Sterblichkeitinfolge von koronaren Herzkrankheiten beitragen, kämpft das Teilgebiet noch immer um Anerkennung.

Vor 70 Jahren wurde die Schweizerische Gesellschaft für Kardiologie (SGK) gegründet. Seitdem wurden in den verschiedenen Teilbereichen grosse Fortschritte verzeichnet. Während über die Entwicklung der interventionellen Behandlung des akuten Myokardinfarkts (AMI) oder der Herztransplantation viel bekannt ist, weiss man über die Entwicklung der kardialen Rehabilitation und Prävention weitaus weniger.
Tatsächlich fällt der Beginn der kardialen Rehabilitation in die Zeit der SGK-Gründung. Viele werden sich noch gut daran erinnern, dass Patienten nach einem AMI strikte Bettruhe einhalten mussten. An dieser Behandlung, die zu Beginn des 20. Jahrhunderts eingeführt worden war, wurde noch lange Zeit festgehalten. Viele Patienten starben an den Komplikationen der Immobilität, wie Thrombose oder Pneumonie. Wer überlebte, hatte mit Folgen wie Muskelverlust zu kämpfen. In den 1950er-Jahren machte Levine mit der sogenannten «Armchair»-Methode von sich reden. Er mobilisierte die Patienten eine Woche post MI in den Lehnstuhl. Wider Erwarten verstarben sie nicht und waren in einer viel besseren Verfassung als jene, die mehrere Wochen im Bett verbringen mussten. «Das war der Beginn der kardialen Rehabilitation», sagte Prof. Dr. med. Dr. h.c. Hugo Saner, Senior Consultant an der kardiologischen Klinik des Universitätsspitals Bern, an der Jubiläumsveranstaltung des SGK-Jahreskongresses in Basel. Nur einige Jahre später, 1964, veröffentlichte die Weltgesundheitsorganisation (WHO) ihre erste Definition zur Rehabilitation. Etwa 10 Jahre später publizierte das American College of Sports Medicine die ersten Empfehlungen zur Indikation und Durchführung eines Bewegungsprogramms.

Körperliche Aktivität als zentraler Faktor der kardialen Rehabilitation

Verschiedene Populationen profitieren von einer kardialen Rehabilitation. «Eine Rehabilitation im ‹alten Sinne›, bei der es darum geht, Fähigkeiten zurückzugewinnen, um ein normales Leben zu führen, ist beispielsweise bei Personen nach Herzklappenersatz oder solchen mit kongenitalen Herzerkrankungen nach wie vor indiziert», sagte Saner. Die Mehrzahl der heutigen Patienten hat jedoch eine koro- nare Herzkrankheit (KHK) und benötigt einen multidisziplinären Ansatz.
Wie anhand von Studien gezeigt wurde, fördern entzündliche Veränderungen der Koronarien das Auftreten von Herz- Kreislauf-Erkrankungen und triggern akute Ereignisse. Interessanterweise konnte anhand von histopathologischen Studien gezeigt werden, dass die Plaques von AMI-Patienten mit signifikant mehr Entzündungszellen infiltriert sind als bei Personen mit stabiler Angina pectoris.1 Die Entzündung der Koronararterien beschränkte sich zudem nicht nur auf die infarktassoziierten Gefässe, sondern fand sich auch in den nicht infarktassoziierten Koronarien. Eine vergleichbare Beobachtung hat man auch bei Patienten mit einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit gemacht: «Tritt im peripher-arteriellen Gefässsystem ein akutes Ereignis auf, findet man sowohl in den Koronararterien als auch in den zerebralen Gefässen Entzündungszeichen», so Saner. Die kardiale Rehabilitation bezeichnet er als antientzündliche Therapie, da sie auf die Modifikation von Lifestyle-Faktoren abzielt, die zur Entwicklung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen beitragen. Dabei ist die körperliche Aktivität der wichtigste Einzelfaktor, mit dem sich die verschiedenen, in die Entstehung von Herz-Kreislauf-Krankheiten involvierten Systeme beeinflussen lassen.

Vom Sanatorium ins Spital

In der Schweiz wurden ab 1985 Sanatorien für die kardiale Rehabilitation eingerichtet. Der Aufenthalt betrug vier Wochen und wurde bis zu einem Alter von 65 Jahren von den Krankenkassen bezahlt, da das Hauptziel die Wiedereingliederung der Betroffenen in das Arbeitsleben war.
Die SGK gründete 1986 die Arbeitsgruppe kardiale Rehabilitation. «Zu diesem Zeitpunkt gab es nicht viel Literatur zur Rehabilitation», sagte Saner. Man habe nicht gewusst, was gut sei für die Patienten und was nicht.
In der Zwischenzeit konnte die Wirkung der kardialen Prävention und Rehabilitation in vielen Studien bestätigt werden. So wurde unter anderem die Abnahme der kardiovaskulären Mortalität in England und Wales in den Jahren zwischen 1980 und 2000 zu mehr als der Hälfte auf die Reduktion von kardialen Risikofaktoren zurückgeführt.2
In der Schweiz wurde 2009 die Schweizerische Gesellschaft für kardiovaskuläre Prävention und Rehabilitation gegründet, 2017 kam die Sportkardiologie dazu. Damit einhergehend stieg auch die Zahl der Patienten. Längst findet die Behandlung nicht mehr in Sanatorien statt, sondern wird in der frühen Phase im klinischen Setting durchgeführt. Zudem existieren mehr als 140 Herzgruppen für die ambulante Langzeitbehandlung.
Überall angekommen ist die Message vom Nutzen der kardialen Prävention und Rehabilitation deshalb längst noch nicht: «Die kardiale Rehabilitation ist die evidenzbasierte Intervention, die am wenigsten zur Behandlung von Herzerkrankungen eingesetzt wird», sagte Saner.

Kongenitale Erkrankungen: von der Kinder- zur Erwachsenenmedizin

Mit den diagnostischen und therapeutischen Fortschritten hat auch der Bereich der kongenitalen Herzerkrankungen eine interessante Entwicklung vollzogen. In der Schweiz werden jährlich zwischen 700 und 800 Kinder mit einem Herzfehler geboren. Im Vergleich zu 1940, als die Überlebensrate bei ca. 20% lag, überlebten 2010 rund 90% der Betroffenen. Dabei konnten vor allem die Überlebensraten von Kindern mit einem moderaten bis schweren Herzfehler verbessert werden. «Die Folge davon ist eine wachsende Population von GUCH(‹Grown-ups with congenital heart disease›)-Patienten», sagte Prof. Dr. med. Joëlle Günthard, Basel. Aktuell leben ca. 25 000 Erwachsene mit angeborenem Herzfehler in der Schweiz, davon 3000 mit komplexen Erkrankungen. Trotz aller Fortschritte in der Behandlung sind die Patienten nicht herzgesund: Sie müssen häufiger hospitalisiert werden, haben ein erhöhtes Mortalitätsrisiko und benötigen lebenslang eine spezialisierte Betreuung.

Literatur: