Fachthema

SGP-Jahresversammlung

COPD: What’s new?

Leading Opinions, 30.08.2018

Autor:
Regina Scharf, MPH
Medizinjournalistin
Quelle:
Gemeinsame Jahresversammlung der Schweizerischen Gesellschaft für Pneumologie (SGP), 24.–25. Mai 2018, St. Gallen

Pneumologie | Allgemeinmedizin

An der «Joint ERS-SGP Session» fasste Prof. Dr. med. Daiana Stolz vom Universitätsspital Basel unter anderem die Ergebnisse von drei Studien zusammen, die die COPD-Behandlung im letzten Jahr weiter vorangebracht haben. Eine wichtige Message war: «Mit der Anwendung inhalierbarer Steroide haben wir nicht viel falsch gemacht in den letzten 20 Jahren.»

Exazerbationen sind mit einer Reihe von negativen Outcomes assoziiert, darunter eine Zunahme der Zahl von Hospitalisationen und der Gesundheitskosten, eine erhöhte Sterblichkeit und eine Abnahme der Lebensqualität (QoL). «Exazerbationen zu vermeiden ist also in mehrfacher Hinsicht wichtig», sagte die Spezialistin an der Jahresversammlung der Schweizerischen Gesellschaft für Pneumologie (SGP) in St. Gallen. Ein einfacher prognostischer Index, um das Exazerbationsrisiko zu ermitteln, ist der BAED-Score. Dieser ist unabhängig von der Lungenfunktion (LuFu) und basiert auf drei Kriterien: Body-Mass-Index, schwere Exazerbationen in der Vorgeschichte und Dyspnoe.1
Auch die pharmakologische Behandlung der COPD erfolgt neu unabhängig von der LuFu. Stattdessen richtet sich die von der Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) empfohlene Behandlung nach den Symptomen und der jährlichen Exazerbationsrate.2
Den aktuellen Kenntnistand der COPD-Behandlung fasst die Pneumologin folgendermassen zusammenfassen: «Die Behandlung mit lang wirksamen Beta-2-Agonisten (LABA) und inhalierbaren Steroiden (ICS) verbessert den allgemeinen Gesundheitszustand sowie auch die Lungenfunktion und reduziert die Häufigkeit von Exazerbationen. Die Anwendung von Kombinationstherapien ist der Monotherapie in der COPD-Behandlung überlegen. Bronchodilatatoren sind im Allgemeinen effektiver als ICS und lang wirksame Muskarin-Rezeptor-Antagonisten (LAMA) wirksamer als LABA.»

IMPACT-Studie zeigt: Tripeltherapie ist LAMA/LABA und ICS/LABA überlegen

Verschiedene Studien haben gezeigt, dass die Exazerbationsrate durch eine Kombinationstherapie mit LABA plus ICS reduziert werden kann.3 Mit dem Abschluss der WISDOM-Studie wurde die Wirkung der ICS jedoch infrage gestellt. Diese zeigte, dass bei Patienten mit Tripeltherapie (LABA/LAMA/ICS) die schrittweise Reduktion und der anschliessende Stopp der Therapie mit ICS keine Zunahme von Exazerbationen zur Folge hatten.4 Allerdings nahmen die LuFu und die QoL im Vergleich zu den Patienten, die weiterhin mit einer Tripeltherapie behandelt wurden, im Verlauf ab.
Die Ergebnisse der FLAME-Studie, bei der sich die duale Bronchodilatation mit LAMA/LABA gegenüber der Kombinationstherapie mit LABA/ICS als überlegen erwies, führte schliesslich zu einer Anpassung der Behandlungsempfehlungen.2, 5 Patienten mit schwerer COPD und einem hohen Exazerbationsrisiko (GOLD D) sollten gemäss GOLD bevorzugt mit LAMA/LABA behandelt werden. Bei anhaltenden Symptomen sollte eine Tripeltherapie mit ICS in Erwägung gezogen werden (Abb. 1).2 Diese war in der IMPACT-Studie, deren Ergebnisse in diesem Jahr erschienen sind, in Bezug auf die Reduktion der jährlichen Exazerbationsrate, aber auch in vielen anderen Endpunkten der Kombinationstherapie mit LAMA/LABA oder ICS/LABA überlegen.6 In dieser Studie konnte erstmals gezeigt werden, dass die Tripeltherapie im Vergleich zur Kombinationstherapie mit LAMA/LABA zu einer deutlichen Abnahme der Gesamtsterblichkeit führte. Die Mortalität war allerdings kein primärer Endpunkt der Studie, sodass das Ergebnis vorsichtig beurteilt werden muss.

Vorübergehende Therapie-intensivierung bei Erkältungssymptomen

Fluticason, Budesonid und wahrscheinlich auch alle anderen ICS führen zu einer dosisabhängigen Zunahme von Pneumonien. Diese Assoziation zeigte sich auch in der IMPACT-Studie, bei der das Pneumonierisiko unter der Tripeltherapie um beinahe 50% höher war als unter der dualen Bronchodilation. «Die Frage ist daher nicht, ob die Behandlung mit ICS bei COPD wirkt oder nicht», sagte die Pneumologin. Vielmehr stelle sich bei jedem Patienten die Frage nach dem individuellen Nutzen-Risiko-Verhältnis.
Im Vergleich zu den USA werden in Europa relativ hohe ICS-Dosen eingesetzt. «Die Dosierung in US-amerikanischen Studien beträgt etwa die Hälfte der hier verwendeten ICS-Dosis, die damit erzielten Outcomes sind aber ähnlich», sagte die Spezialistin. Im Rahmen der PREVENT-Studie haben Daiana Stolz und Kollegen untersucht, ob sich die Exazerbationsrate durch eine bedarfsweise Erhöhung der ICS-Dosis reduzieren lässt.7 Die Studie schloss 450 COPD-Patienten ein, die mit einer niedrigen Dosis ICS/LABA behandelt wurden. Nach ihrer Randomisierung wurden die Patienten instruiert, bei Symptomen einer Atemwegsinfektion, wie Schnupfen, Niesen, Husten, die mehr als 12 Stunden andauerten, zusätzlich für die Dauer von 10 Tagen einen 2. Inhalator mit ICS/LABA oder Placebo einzusetzen. Dabei zeigte sich, dass die Gesamtzahl der Exazerbationen innerhalb von 21 Tagen nach dem Beginn der Erkältungssymptome unverändert blieb (primärer Endpunkt). Das Auftreten schwerer, hospitalisationspflichtiger Exazerbationen konnte durch die kurzzeitige Therapieintensivierung aber signifikant reduziert werden (Abb. 2).7 Besonders Patienten mit einer schweren COPD profitierten von der untersuchten Therapiestrategie.

Bei Hyperinflation frühe duale Bronchodilatation erwägen

Die dritte Untersuchung, die die COPD-Behandlung im letzten Jahr ein Stück vorangebracht hat, ist die CLAIM-Studie.8 Die randomisierte, placebokontrollierte Cross-over-Studie hat untersucht, ob die duale Bronchodilatation bei Patienten mit COPD und schwerem Emphysem die Hyperinflation reduziert und dadurch die kardiale Funktion verbessert.
In die Studie wurden 62 COPD-Patienten >40 Jahre mit einer Raucheranamnese (>10 py), einer eingeschränkten Lungenfunktion (FEV1 <80%) und Hyperinflation (Residualvolumen >135%) eingeschlossen. Nach ihrer Randomisierung wurden die Patienten für 14 Tage einmal täglich entweder mit Indacaterol/Glyco- pyrronium oder Placebo behandelt. Nach einer 14-tägigen Wash-out-Phase erhielt die Verumgruppe das Placebo und umgekehrt. Alle anderen Medikamente zur COPD-Behandlung mit Ausnahme von ICS und kurz wirksamen Beta-2-Agonisten (SABA) wurden gestoppt. Wie die Ergebnisse zeigten, nahm das linksventrikuläre enddiastolische Volumen (LVEDV) unter der dualen Bronchodilatation mit Indacaterol/Glycopyrronium signifikant zu. «Obwohl unklar ist, ob dieser Effekt direkt auf die Deflation der Lunge zurückzuführen ist oder indirekt durch eine Abnahme der hypoxischen Vasokonstriktion in den Pulmonalgefässen verursacht wird, spricht das Ergebnis dafür, bereits in frühen Stadien der COPD (GOLD B) mit einer dualen Bronchodilation zu beginnen», sagte Daiana Stolz.

Literatur: