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Korrektur der weiblichen Trichterbrustdeformität

Medizinische Indikation oder Lifestyle-Chirurgie?

<p class="article-intro">Junge weibliche Erwachsene mit der angeborenen Fehlbildung einer Trichter&shy;brust&shy;deformität streben, durch moderne Medien bestens informiert, immer öfter eine chirurgische Korrektur ihres Makels an, auch wenn keine Symptome einer funktionell bedeutsamen kardiopulmonalen Einschränkung gegeben sind. </p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Plastisch-&auml;sthetische Korrekturen der kongenitalen Trichterbrustdeformit&auml;t im Erwachsenenalter sind invasive Eingriffe mit dem Risiko von Komplikationen und erfordern eine strenge Indikationsstellung.</li> <li>Der Leidensdruck von betroffenen Patientinnen ist oft betr&auml;chtlich. Durch h&auml;ufige Bagatellisierung von Lifestyle-Operationen im Bereich der &auml;sthetischen Chirurgie ist die Erwartung in Bezug auf optimale Korrekturoptionen auch an der deformierten Thoraxwand entsprechend hoch.</li> <li>Eine Korrektur der Trichterbrustdeformit&auml;t durch alleinige Mammaaugmentation ist meistens nicht zielf&uuml;hrend, aufgrund einer daraus resultierenden optischen Verst&auml;rkung der Deformit&auml;t sogar kontraproduktiv.</li> <li>Eine alleinige Thorakoplastik, allenfalls im Falle von Mammahypoplasien und/oder Mammaasymmetrie kombiniert mit einer Augmentations- oder Pexieplastik, kann eine deutliche Verbesserung der stigmatisierenden Deformit&auml;t und damit des Selbstwertgef&uuml;hls bei den betroffenen Patientinnen bewirken und ist deshalb nicht als Lifestyle-Eingriff zu betrachten, auch dann nicht, wenn keine morphologischen kardiopulmonal-funktionellen Einschr&auml;nkungen nachweisbar sind.</li> </ul> </div> <p>Bislang werden solche somatisch nachweisbaren Funktionseinschr&auml;nkungen oft als Kriterium f&uuml;r die Indikation zur Korrektur als Kassenleistung gefordert. Das vorrangige Anliegen der Patientinnen hingegen ist aber meistens die Behebung der als Schielen ihrer Br&uuml;ste bezeichnete Pseudodeformit&auml;t der Br&uuml;ste, die jedoch fast ausschlie&szlig;lich auf der Deformit&auml;t der Thoraxwand und nicht auf einer Deformit&auml;t des Brustgewebes beruht. Solche auff&auml;lligen Deformit&auml;ten belasten die betroffenen Patientinnen sehr, vor allem w&auml;hrend der Pubert&auml;t bei der Entwicklung und Ausformung des weiblichen K&ouml;rpers und anschlie&szlig;end als junge Erwachsene bei der Partnersuche. Damit einhergehend leiden definitiv auch die psychische Entwicklung und Pers&ouml;nlichkeitsreifung. Die blo&szlig;e Ver&auml;nderung an der weiblichen Brust durch Augmentationsverfahren, wie leider h&auml;ufig als Ersttherapie angewandt, ist meistens jedoch ein insuffizienter Ansatz, da dies die stigmatisierende Deformit&auml;t lediglich akzentuiert und die grundlegende morphologische Deformit&auml;t nicht behandelt, weshalb die psychischen Belastungen auch nicht ausreichend verringert werden k&ouml;nnen.</p> <p>Eine Pectus-excavatum(PE)-Deformit&auml;t f&uuml;hrt bei weiblichen Jugendlichen nur sehr selten zu kardiopulmonalen funktionellen Einschr&auml;nkungen, h&auml;ufig jedoch zu einer Verzerrung oder Distorsion der weiblichen Brust, was zu einem sogenannten Bruststrabismus f&uuml;hrt (Abb. 1). In der Regel klagen diese Patientinnen aber nicht &uuml;ber die Trichterbrustdepression selbst, die nur im parasternalen Bereich teilweise vom Brustgewebe verdeckt wird, sondern empfinden vorrangig das Schielen ihrer Br&uuml;ste als dauerhaft st&ouml;rend, sogar als entstellend. Ein solches Stigma kann zu extremer Sch&uuml;chternheit, ambivalentem Sozialverhalten oder anderen auff&auml;lligen psychischen St&ouml;rungen f&uuml;hren.<sup>1, 2</sup></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Derma_1803_Weblinks_s22_1.jpg" alt="" width="1417" height="1097" /></p> <p>Die Indikation f&uuml;r eine Operation wird auch an unserer Klinik nicht nur aufgrund einer &ndash; selten gegebenen &ndash; funktionell symptomatischen und somatischen Einschr&auml;nkung gestellt, sondern auch aufgrund einer psychischen Beeintr&auml;chtigung, die von einem klinischen Psychologen mithilfe von standardisierten Untersuchungsmethoden evaluiert werden muss.<sup>2</sup> Alle unsere Patienten mit PE, die &auml;lter als 16 Jahre sind, werden diesen zus&auml;tzlichen Untersuchungen unterzogen, um einen rein anamnestisch oft sehr unterschiedlich pr&auml;sentierten Leidensdruck besser objektivieren zu k&ouml;nnen.</p> <p>Durch blo&szlig;e chirurgische Transposition der schielenden Nippel-Areola-Komplexe (NAC) nach lateral kann das Gesamterscheinungsbild der Deformit&auml;t nur marginal verbessert werden, da dies die Grunddeformit&auml;t des verlagerten Brustgewebevolumens (Abb. 2) einerseits nicht verbessert und andererseits gut sichtbare perio&shy;areol&auml;re Narben bestehen bleiben. Im Gegensatz dazu verbessert eine Vergr&ouml;&szlig;erung des Brustvolumens mit Silikonimplantaten wohl die Projektion des Brustvolumens nach anterior, ver&auml;ndert aber nicht die stigmatisierende Trichterbrustdeformit&auml;t. Leider ist gerade das Gegenteil der Fall, dass n&auml;mlich durch die Augmentation der Br&uuml;ste die Differenz der maximalen Brustprojektion zur Sternumoberfl&auml;che deutlich augmentiert und damit die Deformit&auml;t noch augenscheinlicher wird (Abb. 2).</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Derma_1803_Weblinks_s22_2.jpg" alt="" width="1418" height="983" /></p> <p>Die Alternative, mithilfe eines ma&szlig;gefertigten (&bdquo;custom-made&ldquo;) Silikonimplantates die PE-Deformit&auml;t aufzuf&uuml;llen, kann bei geringem bis moderatem Ausma&szlig; der Deformit&auml;t sehr gut geeignet sein, ist aber wegen der Konsistenz des Materials bei Patientinnen oft unerw&uuml;nscht oder bei gr&ouml;&szlig;erer Depression des Sternums aufgrund des zur ausreichenden Korrektur notwendigen Volumens ungeeignet. Derartig volumin&ouml;se Implantate neigen dann aufgrund der Gravitation zur Dislokation oder erzeugen in R&uuml;ckenlage Beklemmungsgef&uuml;hle am Thorax. Lipofilling oder anderes autologes Gewebe sind lediglich zur Formkorrektur von geringen Konturanomalien gut geeignet.</p> <p>Bei moderaten bis ausgepr&auml;gten Deformit&auml;ten stehen heutzutage standardisierte Methoden zur Trichterbrustkorrektur zur Verf&uuml;gung, wie die MIRPE-Technik nach Nuss (&bdquo;minimally invasive repair of pectus excavatum&ldquo;) oder ein modifizierter hybridisierter Ansatz mit Zusatzschnitten, die MOVARPE-Technik (&bdquo;modified open videoendoscopically assisted repair of pectus excavatum&ldquo;), um die vordere Brustwand zu remodellieren.<sup>3&ndash;5</sup> Gleichzeitig werden damit die weiblichen Br&uuml;ste in eine gew&uuml;nschte und &auml;sthetisch zufriedenstellende Position eleviert und nach lateral transponiert, ohne &ndash; und das ist hierbei der wesentliche Aspekt &ndash; das Gewebe der weiblichen Br&uuml;ste chirurgisch zu tangieren.</p> <p>Diese beiden Methoden stellen heute Standardverfahren dar, die MIRPE vorwiegend bei Kindern und Jugendlichen. Diese sogenannte minimal invasive Rekonstruktionsmethode ist aber mit zunehmendem Alter der Patienten aufgrund der Ausreifung und der daraus resultierenden Rigidit&auml;t der muskuloskelettalen Strukturen immer weniger geeignet. Die MOVARPE-Technik begegnet diesen erschwerenden Umst&auml;nden durch zus&auml;tzliche multisegmentale Hilfsinzisionen an Rippenknorpeln und Sternum, wobei auch diese Inzisionen minimal invasiv ausgef&uuml;hrt werden. Die MOVARPE ist insbesondere in der Adoleszenz ideal, da die anteriore und bei der PE deformierte skelettale Thoraxwand noch ausreichend flexibel ist, um nach den multisegmentalen Inzisionen dem modellierenden Druck des retrosternal implantierten Metallb&uuml;gels nachzugeben (Abb. 3 a, b).</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Derma_1803_Weblinks_s22_3.jpg" alt="" width="2150" height="938" /></p> <p>Manchmal kann die vorrangig bestehende Thoraxwanddeformit&auml;t zus&auml;tzlich durch Formanomalien der weiblichen Brust, wie Asymmetrie oder Hypoplasie, verkompliziert sein. In diesen F&auml;llen k&ouml;nnen dann zus&auml;tzliche chirurgische Ma&szlig;nahmen, wie Lipofilling, Brustimplantate oder formangleichende Reduktions- oder Pexieverfahren, angeboten werden,<sup>6</sup> um das Endergebnis zu optimieren (Abb. 4 a,&nbsp;b).</p> <p>Der Metallb&uuml;gel wird durchschnittlich nach zwei Jahren wieder explantiert. Zu diesem Zeitpunkt und im Zuge dessen k&ouml;nnen kleinere Anpassungen zur Symmetrieangleichung von verbliebenen Konturanomalien oder Brustasymmetrien durchgef&uuml;hrt werden. Die Rezidivquote vor allem bei der hybridisierten MOVARPE-Technik ist erstaunlich gering und die Endergebnisse bleiben auch ein Jahr nach der Metallb&uuml;gelexplantation (Abb. 5) &auml;sthetisch konstant sehr zufriedenstellend.<sup>7</sup></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Derma_1803_Weblinks_s22_4.jpg" alt="" width="1417" height="1004" /></p> <h2>Diskussion</h2> <p>Der soziale Druck w&auml;hrend der Pubert&auml;t, aber auch im Erwachsenenalter, der durch die allgegenw&auml;rtige mediale Suggestion entsteht, dass ein perfekter K&ouml;rper die Voraussetzung f&uuml;r berufliches Fortkommen und insbesondere Erfolg bei der Partnerfindung sei, ist verantwortlich f&uuml;r die enorme Nachfrage nach k&ouml;rperformenden Eingriffen,<sup>8</sup> bei Frauen deutlicher als bei M&auml;nnern. Eine Brustwanddeformit&auml;t mit Distorsion der weiblichen Br&uuml;ste verursacht gro&szlig;e Probleme bei der zwischenmenschlichen Kontaktaufnahme, Schamgef&uuml;hl und oft eingeschr&auml;nktes Selbstwertempfindung sowie Minderwertigkeitsgef&uuml;hle, depressive Verstimmung und unangemessenes Sozialverhalten.<sup>9</sup> Mehrere Untersuchungen haben best&auml;tigt, dass es einen signifikanten positiven Zusammenhang zwischen der Zufriedenheit mit dem eigenen K&ouml;rperbild und dem Selbstwertgef&uuml;hl gibt,<sup>2, 8</sup> bei stigmatisierenden angeborenen Fehlbildungen besteht eine Korrelation in negativer Hinsicht.</p> <p>Obwohl der Boom von allgegenw&auml;rtigen Lifestyle-Themen zu einem unverh&auml;ltnism&auml;&szlig;igen Verlangen nach gestylten K&ouml;rpern mit idealisierter k&ouml;rperlicher Attraktivit&auml;t f&uuml;hrt und damit ein immer wichtigerer Faktor bei &auml;rztlichen Konsultationen wegen PE-Deformit&auml;t ist, sucht und findet eine gro&szlig;e Mehrheit der weiblichen Patienten mit PE Rat und Behandlung erst im Erwachsenenalter. Eine Behandlung bereits in der Pubert&auml;t oder Adoleszenz scheint jedoch wesentlich vorteilhafter zu sein, da die Pers&ouml;nlichkeit noch reifen kann, das Verst&auml;ndnis und die Entscheidungsf&auml;higkeit in Bezug auf eine relativ invasive Intervention im Gegensatz zum Kindesalter aber schon gegeben sind. Dar&uuml;ber hinaus sind die weiblichen Br&uuml;ste nach der Pubert&auml;t in der Regel in Form und Volumen bereits gut entwickelt, sodass geplante Hautschnitte pr&auml;zise entlang den Unterbrustfalten verdeckt gesetzt werden k&ouml;nnen.</p> <p>In vielen L&auml;ndern haben steigende medizinische Kosten und die von den Versicherungsgesellschaften auferlegten Beschr&auml;nkungen zu Diskussionen gef&uuml;hrt, ob die Korrektur einer Trichterbrustdeformit&auml;t ohne nachweisbare funktionelle kardiopulmonale Einschr&auml;nkung medizinisch indiziert oder ein rein &auml;sthetischer Wunsch ist. Eine interessante Studie aus 2004 berichtet, dass in einer Serie von 104 Frauen mit PE neun Frauen erfolgreiche Schwangerschaften vor der Trichterbrustkorrektur hatten, aber alle diese neun Patientinnen litten ab dem dritten Trimester an Dyspnoe.<sup>10</sup> Unter diesem Aspekt sowie abseits von psychischen Indikationen erscheint die Indikation zur Thoraxwandremodellierung bei Patientinnen mit Kinderwunsch medizinisch begr&uuml;ndbar, insbesondere bei mittelschwerer und schwerer Depression des Sternums.</p> <p>Es wird h&auml;ufig die Frage aufgeworfen, ob der Eingriff mittels sogenannter minimalinvasiver Rekonstruktion (MIRPE) oder hybridisierter Technik (MOVARPE) zu invasiv f&uuml;r die Korrektur eines vorwiegend &auml;sthetischen Defekts sei. Die umfassenden weltweiten Erfahrungen der beiden letzten Jahrzehnte haben jedoch gezeigt, dass mit zunehmender Erfahrung und technischer Verfeinerung die chirurgische Invasivit&auml;t und die Komplikationsraten abnehmen. Obwohl erwachsene Patienten ein h&ouml;heres Komplikationsrisiko haben als Kinder, k&ouml;nnen Erfahrung und eine sorgf&auml;ltige Auswahl der Patienten die absoluten Zahlen und das Ausma&szlig; der Komplikationen auf ein Minimum beschr&auml;nken.<sup>11</sup></p> <p>Gleichzeitig muss jedoch betont werden, dass solche Eingriffe, obwohl &auml;u&szlig;erst selten, dennoch spezifische Risiken wie Pneumothorax, H&auml;matothorax, Verletzung des Herzens oder der Lunge mit sich bringen k&ouml;nnen. Es ist daher zwingend erforderlich, dass solche Eingriffe nur in Zentralkrankenh&auml;usern durchgef&uuml;hrt werden, in denen das Notfallmanagement einer m&ouml;glichen schweren Komplikation mit einer effizienten Intensivstation jederzeit als Backup zur Verf&uuml;gung steht.</p> <p>Bei einer Operationseinwilligung und -aufkl&auml;rung soll aber auch immer auf alternative, jedoch weit weniger invasive Methoden wie Silikonimplantate, Lipofilling etc. hingewiesen und diese sollten umf&auml;nglich erl&auml;utert werden.</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Kelly RE Jr et al.: Surgical repair of pectus excavatum markedly improves body image and perceived ability for physical activity: Multicenter study. Pediatrics 2008; 122: 1218-22 <strong>2</strong>&nbsp;Rumpold G, Lair M: Psychological investigation. In: Schwabegger AH, ed. Congenital Thoracic Wall Deformities: Diagnosis, Therapy and Current Developments. New York: Springer, 2011: 79-82 <strong>3</strong>&nbsp;Nuss D et al.: A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum. J Pediatr Surg 1998; 33: 545-52 <strong>4</strong>&nbsp;Schwabegger AH: Surgical technique with the modified hybrid access in adolescents and adults, the MOVARPE (minor open videoendoscopically assisted repair of pectus excavatum) technique. In: Schwabegger AH, ed. Congenital Thoracic Wall Deformities: Diagnosis, Therapy and Current Developments. New York: Springer; 2011: 132-42 <strong>5</strong>&nbsp;Schwabegger AH et al.: Technical consideration of the MOVARPE technique in intricate pectus excavatum deformity. Wien Klin Wochenschr 2017; 129(19-20): 702-8 <strong>6</strong>&nbsp;Schwabegger AH et al.: Pectus excavatum repair from a plastic surgeon&rsquo;s perspective. Ann Cardiothorac Surg 2016; 5(5): 501-12 <strong>7</strong>&nbsp;Del Frari B, Schwabegger AH: Clinical results and patient satisfaction after pectus excavatum repair using the MIRPE and MOVARPE technique in adults: 10-year experience. Plast Reconstr Surg 2013; 132(6): 1591-602 <strong>8</strong>&nbsp;Lerner RM et al.: Relations among physical attractiveness, body attitudes, and self-concept in male and female college students. J Psychol 1973; 85: 119-29 <strong>9</strong>&nbsp;Roberts J et al.: Quality of life of patients who have undergone the Nuss procedure for pectus excavatum: Preliminary findings. J Pediatr Surg 2003; 38: 779-83 <strong>10</strong>&nbsp;Fonkalsrud EW: Management of pectus chest deformities in female patients. Am J Surg 2004; 187: 192-7 <strong>11</strong>&nbsp;Nuss D et al.: Review and discussion of the complications of minimally invasive pectus excavatum repair. Eur J Pediatr Surg 2002; 12: 230-4</p> </div> </p>
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