Thema

Hyperglykämie bei Patienten im Spital

Jatros, 12.07.2018

Bericht:
Reno Barth
Quelle:
Frühjahrstagung der Österreichischen Diabetes Gesellschaft 2018, 20.–21. April 2018, Graz

Diabetologie & Endokrinologie

Hyperglykämie ist ein häufiger Befund bei Patienten in Krankenhäusern. Das Management dieser Patienten bedeutet eine besondere Herausforderung, wie Prof. Dr. Guillermo Umpierrez von der Emory University School of Medicine in seiner Keynote Lecture ausführte. Informationen zu neuen Basalinsulinen präsentierte Prim. Univ.-Prof. Dr. Rudolf Prager, Wien.

Hohe Glukosewerte im Krankenhaus haben Folgen. So zeigt eine Studie mit Pneumoniepatienten, dass Zuckerwerte jenseits der 200mg/dl mit signifikant höheren Komplikationsraten und erhöhter Mortalität assoziiert sind.1 Generell und durch alle Indikationen sind In-Hospital- Mortalität und Komplikationen bei Patienten mit Diabetes höher als bei Patienten ohne Diabetes.2 Allerdings weist Prof. Dr. Guillermo Umpierrez von der Emory University School of Medicine darauf hin, dass erhöhte Glukosespiegel im Krankenhaus und insbesondere auf Intensivstationen keineswegs nur bei Diabetikern vorkommen.
Daher wird bei Spitalsaufnahme nicht nur eine Anamnesestellung hinsichtlich Diabetes, sondern in jedem Fall auch eine Blutzuckermessung gefordert. Allerdings stelle sich die Frage, wie die Ergebnisse interpretiert werden sollen. Die Differenzialdiagnose zwischen einer Stress-Hyperglykämie und einem unerkannten Diabetes wird anhand des HbA1c gezogen.3 Weniger klar ist die Frage zu beantworten, ab welchem Wert beim nicht diabetischen Patienten von einer Stress- Hyperglykämie gesprochen werden kann und welcher Wert angestrebt werden soll. Gegenwärtig werde, so Umpierrez, diskutiert, ob der Zielwert bei 140 oder bei 180mg/dl liegen solle. Belastbare Daten gibt es zu dieser Fragestellung keine. In diesem Zusammenhang solle auch bedacht werden, dass es im Krankenhaus nicht selten auch zu Hypoglykämien kommt.

Im Krankenhaus: Insulin statt OAD

Zur Erreichung der Zielwerte soll im Krankenhaus Insulin eingesetzt werden, zumal es zu den oralen Antidiabetika in diesem Setting keine Studiendaten gibt. Orale Antidiabetika sollen, so Umpierrez, daher abgesetzt und eine Insulintherapie mit einer Startdosis von 0,3 bis 0,5U/kg begonnen werden. Bei älteren und/oder niereninsuffizienten Patienten kann die optimale Dosis auch niedriger liegen. Bei Patienten, die bereits unter Insulintherapie stehen, sollte die Insulindosis im Krankenhaus um 20–25% reduziert werden. Aus einem einfachen Grund: „Im Krankenhaus isst man weniger.“ Empfohlen wird ein Basal-Bolus-Regime mit der Hälfte der täglichen Dosis in Form eines schnell wirksamen prandialen Insulins. Die Überlegenheit eines Basal-Bolus-Regimes gegenüber einem „Sliding scale“-Regime im Hinblick auf die glykämische Kontrolle konnte in der Studie RABBIT 2 demonstriert werden.4 In RABBIT 2 Surgery wurde demonstriert, dass bei hyperglykämischen Patienten nach chirurgischen Eingriffen das Basal-Bolus- Regime gegenüber einem „Sliding scale“- Regime auch im Hinblick auf Komplikationen überlegen ist.5
Umpierrez: „Die erheblichen Blutzuckerschwankungen unter dem ‚Sliding scale‘- Regime führen zu abnormaler Neutrophilenfunktion, erhöhtem Infektionsrisiko und akuter Nierenschädigung.“ Zwischen den verschiedenen für die Basal-Bolus-Therapie verfügbaren Insulinen bestehen, so Umpierrez, lediglich geringe Unterschiede. Premix-Insulin sollte bei hospitalisierten Patienten allerdings wegen der reduzierten Nahrungsaufnahme und des daraus resultierenden Hypoglykämierisikos vermieden werden.6 Auch seien Analoga leichter anzuwenden als Humaninsulin und führen zu weniger schweren Hypoglykämien.7
In der Praxis hat sich, so Umpierrez, ein Basal-plus-Regime bewährt: „Wenn der Patient hospitalisiert wird und man nicht weiß, ob er essen wird oder nicht, beginnt man mit einer geringen Dosis Basalinsulin. Bei Bedarf kann mit einem schnell wirksamen Insulin korrigiert und die Basal-Dosis nachjustiert werden. Bei adäquater oraler Nahrungsaufnahme soll auf ein Basal-Bolus- Regime umgestellt werden. Zu den oralen Therapien sind gegenwärtig Studiendaten im Krankenhaussetting nur spärlich verfügbar. Der DPP-4-Inhibitor Sitagliptin wurde in einer randomisierten, multizentrischen Studie in Monotherapie und in Kombination mit Insulin Glargin untersucht und mit einer Basal-Bolus-Therapie verglichen. Dabei zeigte sich bei Patienten mit mittleren Glukosewerten zwischen 140 und 180mg/dl kein Unterschied zwischen den Gruppen. Bei einem mittleren Zucker über 180mg/dl erwies sich das Basal-Bolus- Regime als signifikant überlegen.8 Linagliptin wurde ebenfalls in einer randomisierten Studie in einem Kollektiv chirurgischer Patienten mit einem Insulinregime verglichen, wobei sich ein ähnliches Bild ergab.9
Umpierrez: „Bei einem moderat erhöhten Zucker ist die orale Therapie eine gute Option. Liegt der durchschnittliche Zucker aber jenseits von 180 oder gar 200mg/dl, dann sollten Sie keine Pillen, sondern Insulin einsetzen.“ Die Kombination eines DPP-4-Inhibitors mit Basal-Insulin ist allerdings auch bei deutlicher Hyperglykämie eine Option. Computerisierte Systeme wie ClucoTab erleichtern die Insulintherapie im Krankenhaus-Setting und reduzieren Hypoglykämien.

Neuentwicklungen bei den Basalinsulinen

Mittlerweile steht eine große Auswahl an Basalinsulinen zur Verfügung. Die jüngste Entwicklung ist, so Prim. Univ.- Prof. Dr. Rudolf Prager vom Krankenhaus Hietzing, das 2015 eingeführte Insulin Glargin (IGlar) U300 – eine Formulierung von Insulin Glargin mit verlangsamter Absorption über 32 Stunden. Noch langsamer, nämlich über 42 Stunden, wird das durch seine multihexamere Struktur besonders stabile und seit 2013 verfügbare Insulin Degludec (IDeg) absorbiert. Auch Fixkombinationen mit GLP-1-Rezeptoragonisten sind verfügbar. Die beiden lang wirksamen Insulinanaloga haben sich in Studien insofern als vorteilhaft erwiesen, als sie bei vergleichbarer glykämischer Kontrolle stabilere Blutzuckerprofile bei reduziertem Hypoglykämierisiko ermöglichen. So war beispielsweise die Rate an nächtlichen Hypoglykämien unter IGlar U300 im Vergleich zu IGlar U100 signifikant reduziert. Dies führte bei Typ-2-Diabetikern über 12 Monate zu einer geringfügig, aber signifikant besseren Einstellung (gemessen als reduziertes HbA1c).10
Vergleichbare Daten liegen für Insulin Degludec vor, das in einem großen Phase- III-Programm sowohl bei Typ-1- als auch bei Typ-2-Diabetikern untersucht wurde. In diesem wurde beispielsweise eine Reduktion nächtlicher Hypoglykämien in der Typ- 1-Population um 25% beobachtet.11 In Switch-Studien mit Patienten mit hohem Hypoglykämierisiko brachte IDeg im Vergleich zu IGlar U100 eine Reduktion von (auch schweren und nächtlichen) Hypoglykämien ohne Verschlechterung des HbA1c.12
An Fixkombinationen mit GLP-1-Rezeptoragonisten sind in Österreich derzeit Lixilan® (Lixisenatid/IGlar) und Xultophy® (IDeg/Liraglutid; IDegLira) verfügbar. Die Kombination sei, so Prager, aus mehreren Gründen naheliegend, da GLP-1-Analoga neben der Nüchternglukose auch den postprandialen Zucker beeinflussen, dabei aber mit einem geringen Hypoglykämierisiko assoziiert sind. Lixisenatid/IGlar wurde in der Studie LixiLan-O sowohl mit Lixisenatid als auch Insulin Glargin (jeweils in Kombination mit Metformin) verglichen. Ergebnis war eine deutlichere Reduktion des HbA1c sowie der postprandialen Blutzuckerwerte mit der Fixkombination.13 Im Gegensatz zur Insulin-Monotherapie führte die Kombination zu keiner Gewichtszunahme.14 In der Studie LixiLan-L wurden bereits insulinisierte Patienten auf die Kombination umgestellt. Auch hier wurde durch die Kombination eine deutliche Verbesserung der glykämischen Kontrolle erreicht.15
Auch IDegLira wurde in einem umfangreichen Studienprogramm getestet. Auch hier war die Kombination sowohl über 26 Wochen als auch in der Extensionsstudie über weitere 26 Wochen den Einzelkomponenten überlegen.16, 17 Die Kombination war gewichtsneutral und führte zu weniger Hypoglykämien als die Insulin-Monotherapie.18 Bei Patienten, die bereits unter Basal- Therapie suboptimal eingestellt waren, brachte die Fixkombination eine ebenso deutliche Reduktion des HbA1c wie eine intensivierte Insulintherapie – dies allerdings mit weniger Hypoglykämien und ohne Gewichtszunahme.19

Literatur: