© magicmine iStockphoto

DGP 2018

Akut exazerbierte COPD: die Rolle pulmonaler Infektionen

<p class="article-intro">Klinisch ist häufig zu beobachten, dass sich Patienten in ihrer Grunderkrankung verschlechtern, wenn sie eine zusätzliche akut entzündliche Komorbidität akquirieren. Ebenso kann es parallel auch zur Erstmanifestation einer bis dato nicht in Erscheinung getretenen Erkrankung kommen. So weisen z.B. Patienten mit einer COPD oder kardialer Morbidität ein deutlich erhöhtes Risiko dafür auf, dass sich im Rahmen einer ambulant erworbenen Pneumonie (CAP) kurzfristig ihre Grunderkrankung erheblich verschlechtert. </p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Eine erlittene CAP erh&ouml;ht das Risiko f&uuml;r eine Exazerbation von COPD oder HI um 40 % .</li> <li>Beim Einsatz von Antibiotika zur Behandlung akuter COPD-Exazerbationen sollte eine Therapiedauer von 5&ndash;7 Tagen nicht &uuml;berschritten werden.</li> <li>Das Vorliegen einer Infektion mit nicht tuberkul&ouml;sen Mykobakterien f&uuml;hrt bei COPD-Patienten zu einer ann&auml;hernden Verdoppelung des Mortalit&auml;tsrisikos.</li> <li>Der Einsatz von ICS kann dosis- und wirkstoffabh&auml;ngig das Risiko f&uuml;r eine NTM-Infektion erh&ouml;hen.</li> </ul> </div> <p>Klinisch ist h&auml;ufig zu beobachten, dass sich Patienten in ihrer Grunderkrankung verschlechtern, wenn sie eine zus&auml;tzliche akut entz&uuml;ndliche Komorbidit&auml;t akquirieren. Ebenso kann es parallel auch zur Erstmanifestation einer bis dato nicht in Erscheinung getretenen Erkrankung kommen. So weisen z.B. Patienten mit einer COPD oder kardialer Morbidit&auml;t ein deutlich erh&ouml;htes Risiko daf&uuml;r auf, dass sich im Rahmen einer ambulant erworbenen Pneumonie (CAP) kurzfristig ihre Grunderkrankung erheblich verschlechtert.<br />Inwiefern eine erlittene Pneumonie auch auf l&auml;ngere Sicht zu einer Erh&ouml;hung des COPD-Schweregrades oder bei Herzinsuffizienz (HI) zur Erh&ouml;hung des NYHA-Schweregrades beisteuert, ist bislang nicht ausreichend untersucht. Es wurde deshalb ein gro&szlig;es Kollektiv von 48 000 COPD- und 38 000 HI-Patienten mit CAP im Vergleich zu solchen ohne CAP &uuml;ber ein Jahr hinweg untersucht, beginnend einen Monat nach der CAP-Diagnose.<sup>1</sup> Dabei wurden &uuml;ber einen Untersuchungszeitraum von 5,5 Jahren Patienten rekrutiert. Es zeigte sich, dass nach einer CAP in der mittelfristigen Prognose ein um ca. 40 % erh&ouml;htes Risiko besteht, eine Exazerbation der kardialen oder pulmonalen Grunderkrankung zu erleiden (Abb. 1). Durch das Ergebnis wird eindr&uuml;cklich der potenzielle Benefit von infektionsprophylaktischen Ma&szlig;nahmen bei derartigen Risikopopulationen unterstrichen.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Pneumo_1803_Weblinks__s8_1.jpg" alt="" width="1417" height="918" /></p> <h2>Minimale effektive Therapiedauer beim Einsatz von Antibiotika</h2> <p>Wenngleich die Sinnhaftigkeit eines Antibiotikaeinsatzes bei CAP unbestritten ist, so ist die Antibiose h&auml;ufig auch flankierend Teil der Behandlung von COPD-Exazerbationen. Unklar ist dabei die minimale effektive Therapiedauer. Deren Kenntnis hat eine wesentliche Bedeutung, um einer Erh&ouml;hung bakterieller Resistenzen und antibiotikaassoziierten Nebenwirkungen effektiv gegenzusteuern. Um dies abzukl&auml;ren, wurde eine systematische, retrospektive Analyse durchgef&uuml;hrt. Es wurden bei nicht Pneumonie-bedingten COPD-Exazerbationen Antibiosen von weniger als 6 Tagen mit solchen von &gt;6 Tagen verglichen.<sup>2</sup> Anhand der Daten von knapp 4000 Patienten wurde gezeigt, dass es hinsichtlich wichtiger Endpunkte wie Klinik, Eradikation von Erregern, R&uuml;ckbildung purulenten Sputums, Lungenfunktion oder Verlauf von Entz&uuml;ndungsparametern keinen Vorteil f&uuml;r eine l&auml;nger dauernde Antibiose gibt. Dar&uuml;ber hinaus war die k&uuml;rzere Behandlungsdauer auch mit einer geringeren Nebenwirkungsquote verbunden. Dies stellt noch ein weiteres Argument daf&uuml;r dar, l&auml;nger dauernde Antibiosen sehr kritisch zu sehen und m&ouml;glichst die Therapiedauer von 5&ndash;7 Tagen nicht zu &uuml;berschreiten.<sup>3</sup> Kritisch ist anzumerken, dass die Daten rein retrospektiv erhoben wurden, aufgrund des Fehlens prospektiver Studien.</p> <h2>Auswirkung einer Infektion mit nicht tuberkul&ouml;sen Mykobakterien</h2> <p>Patienten mit COPD und Bronchiektasen sind besonders betroffen von den weltweit zunehmenden Infektionen mit nicht tuberkul&ouml;sen Mykobakterien (NTM). Dabei stellen L&uuml;cken in der Kenntnis von Diagnostik und Therapie der NTM sowohl eine Teilursache als auch eine Herausforderung dar. So ist ein NTM-Nachweis noch nicht per se eine Therapieindikation. Eine antibiotische Behandlung sollte sich am Verlauf, an der Spezies und den Komorbidit&auml;ten, z.B. COPD, ausrichten. In einer aktuellen Arbeit wurden erste europ&auml;ische Daten zur klinischen Bedeutung der NTM-COPD-Patienten hinsichtlich ihres Einflusses auf die COPD-Mortalit&auml;t publiziert.<sup>4</sup> Diese betrug, in 125 F&auml;llen und mit 39 Monaten Follow-up, bei Patienten mit NTM-Infektion und COPD 41,5 % und lag damit nahezu doppelt so hoch als bei reinen NTM-Patienten. Noch gravierender war der Mortalit&auml;tsunterschied von 26 % bei COPD mit NTM versus ohne NTM-Infektion (41,5 % vs. 15,9 % ; Abb. 2). Diese Zahlen unterstreichen die Gefahr der NTM-Infektion f&uuml;r Patienten mit zugrunde liegender struktureller Lungenerkrankung. Somit ist es bedeutsam, bei pneumologischen Risikogruppen auf das Vorliegen von NTM zu screenen, um eine Infektion rechtzeitig erkennen und suffizient behandeln zu k&ouml;nnen.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Pneumo_1803_Weblinks__s8_2.jpg" alt="" width="1417" height="1028" /></p> <h2>Einsatz von ICS bei nicht tuberkul&ouml;ser Mykobakteriose</h2> <p>Nachdem bekannt ist, dass eine Therapie mit inhalativen Kortikosteroiden (ICS) das Risiko f&uuml;r eine ambulant erworbene Pneumonie bei COPD-Patienten erh&ouml;ht, ist im Zusammenhang mit obiger NTM-Thematik interessant, inwiefern ICS auch das NTM-Risiko bei obstruktiven Lungenerkrankungen erh&ouml;ht. Hierzu liefert eine Studie interessante Daten, die u.a. COPD-Patienten untersuchte, welche eine NTM-Infektion akquirierten und mit oder ohne ICS therapiert waren.<sup>5</sup> Dabei zeigte sich, dass erstens die rezente ICS-Anwendung dosisabh&auml;ngig ein erh&ouml;htes Risiko f&uuml;r eine NTM-Infektion darstellt. In der Analyse der verschiedenen ICS wurde ersichtlich, dass zweitens nur Fluticason mit einem signifikant h&ouml;heren NTM-Infektionsrisiko behaftet ist (aOR: 2,09). Diese Daten unterst&uuml;tzen einmal mehr die Empfehlung, mit gewissen Ausnahmen, prim&auml;r eine LAMA/LABA-Kombination f&uuml;r die Therapie der COPD einzusetzen.</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Bornheimer R et al.: PLoS ONE 2017; 12(10): e0184877 <strong>2</strong> Stolbrink M et al.: Chron Respir Dis 2017; doi: 10.1177/1479972317745734. [Epub ahead of print] <strong>3</strong> GOLD-Guidelines 2017; https://goldcopd.org/ <strong>4</strong> Diel R et al.: Eur Respir J 2017; 49(4): pii: 1602109 <strong>5</strong> Brode SK et al.: Eur Respir J 2017; 50(3): pii: 1700037</p> </div> </p>
Back to top