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Diabetes

Diabetes und Kinderwunsch

<p class="article-intro">Das Blutzuckermanagement in der Schwangerschaft mit vorbestehendem Diabetes ist für betroffene Patientinnen sowie auch für die Betreuer noch immer eine Herausforderung.</p> <hr /> <p class="article-content"><p>Das Risiko f&uuml;r maternale und fetale Komplikationen ist bei Patientinnen mit Typ-1-Diabetes (T1D) und Typ-2-Diabetes (T2D) erh&ouml;ht und selbst bei einer normnahen Blutzuckereinstellung nicht gleich jenem bei schwangeren Frauen ohne Diabetes. Es bedarf einer individuellen Risikoerhebung im Rahmen der pr&auml;konzeptionellen Betreuung in spezialisierten interdisziplin&auml;ren Diabetesambulanzen und entsprechender Therapieadaptionen vor und w&auml;hrend der Schwangerschaft. Der Anteil an Schwangerschaften bei Frauen mit pr&auml;existentem T1D und T2D ist im Steigen, jedoch deutlich geringer (&lt;1 % aller Schwangerschaften) im Vergleich zum Gestationsdiabetes (erstmalig in der Schwangerschaft auftretende Hyperglyk&auml;mie, welche nicht den Kriterien eines pr&auml;existenten Diabetes entsprechen), von welchem 3&ndash;5 % aller schwangeren Frauen betroffen sind.</p> <h2>Pr&auml;konzeptionelle Vorbereitung</h2> <p>Eine normnahe Blutzuckereinstellung ist bereits 3 Monate vor Konzeption anzustreben, um das Risiko f&uuml;r m&uuml;tterliche und kindliche Komplikationen zu reduzieren. Eine &Uuml;bersicht &uuml;ber m&ouml;gliche Komplikationen durch den Diabetes in der Schwangerschaft zeigt Tabelle 1. Dabei ist eine individuelle Risikoabsch&auml;tzung im Rahmen einer pr&auml;konzeptionellen Beratung zu empfehlen, um die Patientin entsprechend vorzubereiten, Therapieadaptionen vorzunehmen und eine &bdquo;Nachschulung&ldquo; im Diabetesmanagement durchzuf&uuml;hren. Es hat sich gezeigt, dass eine pr&auml;konzeptionelle Betreuung das Risiko f&uuml;r Fehlbildungen auf ein Drittel reduzieren kann.<sup>1</sup> Auf Begleiterkrankungen wie die Z&ouml;liakie, arteriellen Hypertonus und bereits vorliegende diabetische Sp&auml;tkomplikationen sowie Hypowahrnehmungsst&ouml;rungen ist einzugehen.<br /> Eine 35-j&auml;hrige Patientin mit langj&auml;hrigem T1D, HbA<sub>1c</sub>-Werten au&szlig;erhalb der therapeutischen Zielbereiche, vorliegender Makroalbuminurie, diabetischer Retinopathie und arteriellem Hypertonus hat z.B. ein 70 % iges Risiko f&uuml;r eine Eklampsie im Rahmen einer Schwangerschaft.<sup>2</sup> Liegt zus&auml;tzlich noch eine autonome Neuropathie vor, dann ist die Schwangerschaft f&uuml;r die Frau mit einem erh&ouml;hten Mortalit&auml;tsrisiko verbunden.<br /> In der pr&auml;konzeptionellen Vorbereitung soll eine etwaige Umstellung auf eine Insulinpumpe, kontinuierliches Glukosemonitoring oder sensorunterst&uuml;tzte Insulinpumpentherapie erfolgen, um entsprechende Zeit f&uuml;r das Erlernen der Handhabung dieser Ger&auml;te zu haben.<br /> Leider sind &uuml;ber 90 % der Schwangerschaften von Frauen mit bereits bestehendem T2D ungeplant, obwohl gerade bei diesen Frauen Adaptionen der Diabetestherapie und der antihypertensiven Therapie sowie das Absetzen einer etwaigen Statintherapie notwendig w&auml;ren.</p> <h2>Individualisiertes Blutzuckermanagement</h2> <p>Der Insulinbedarf in der Schwangerschaft &auml;ndert sich, was gerade Frauen mit T1D deutlich bemerken. Bei positivem Schwangerschaftstest wird initial, um die Blutzucker(BZ)-Zielwerte (Tab. 2) zu erreichen, die Insulindosis erh&ouml;ht. Jedoch gegen die 12. Gestationswoche steigt die Insulinsensitivit&auml;t, wobei sich gleichzeitig die Hypowahrnehmung reduziert, was wiederum das Risiko f&uuml;r schwere Hypoglyk&auml;mien erh&ouml;ht. 80 % der schweren Hypoglyk&auml;mien in der Schwangerschaft (Fremdhilfe notwendig, zu 75 % durch Partner) ereignen sich in den ersten 20. Gestationswochen. Ab der 20. bis 24. Gestationswoche steigt der Insulinbedarf dann wieder an, was aufgrund vermehrter Aussch&uuml;ttung der Schwangerschaftshormone (humanes Plazentalaktogen, Progesterion und &Ouml;striol) sowie durch die Umstellung des m&uuml;tterlichen Stoffwechsels bedingt ist. Das bedeutet f&uuml;r die Frauen, dass eine Anpassung der Kohlenhydratfaktoren, des Korrekturfaktors sowie eine Anhebung der Basalrate notwendig werden. Der Insulinbedarf kann dadurch bis zur Geburt auf das 2- bis 3-Fache ansteigen. In dieser Phase ist das Risiko einer diabetischen Ketoazidose vor allem im Krankheitsfall und/oder bei Katheterstellenproblemen erh&ouml;ht (Inzidenz bei T1D: 2&ndash;22 % ).<br /> Um die postprandialen BZ-Werte bei T1D in den Zielbereich zu bekommen, hilft es die Menge an Kohlenhydraten (KH) zu reduzieren, auf langsam resorbierbare KH zu wechseln sowie auch auf den Fett- und Proteinanteil zu achten. Neben der Erh&ouml;hung der Dosis des Mahlzeiteninsulins ist auch das Timing der Insulingabe entscheidend. Vielfach wird gerade im ersten und zweiten Trimenon ein Spritz-Ess-Abstand von 20&ndash;30 Minuten eingehalten, vor allem zum Fr&uuml;hst&uuml;ck, dieser kann bei Verwendung des Insulins Fiasp verk&uuml;rzt werden. Eine durch die Schwangerschaft verz&ouml;gerte Magenentleerung wird des &Ouml;fteren um die 30. Gestationswoche beobachtet, wo sich der Einsatz des Dual-Wave-Bolus bew&auml;hrt hat.<br /> Die Frauen mit T1D und T2D werden alle 2&ndash;3 Wochen zur BZ-Besprechung gebeten, wobei der Gewichtsverlauf und der arterielle Hypertonus erhoben werden sowie je nach Fundusstatus und Nierenfunktion entsprechende Kontrollen in den Fachabteilungen durchgef&uuml;hrt werden. Abh&auml;ngig von der fetalen Biometrie ist die Blutzuckereinstellung noch weiter zu optimieren.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_DAM_Allgemeinm_1806_Weblinks_dam_1805+6_s22_tab1+2.jpg" alt="" width="2132" height="1201" /></p> <h2>Geburt und postpartale Zeit</h2> <p>Mit Beginn der Wehen kommt es zum drastischen Absinken des Insulinbedarfs. Unter der Geburt ist ein BZ von 70&ndash; 120mg/dl anzustreben, um postnatale Hypoglyk&auml;mien des Babys nach Durchtrennung der Nabelschnur zu verhindern. Mit der Geburt des Kindes &auml;ndert sich der Insulinbedarf abrupt und er kann wieder auf die Einstellungen vor der Schwangerschaft reduziert werden. Auch durch das Stillen sinkt der Insulinbedarf bis zu 25 % ab.</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Murphy HR et al.: Diabetes Care 2010; 33(12): 2514-20 <strong>2</strong> Klemetti MM et al.: Diabetologia 2015; 58(4): 678-86</p> </div> </p>
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