Fachthema

Chronische Unterbauchschmerzen der Frau

DAM, 12.07.2018

Autor:
Dr. Barbara Eberz
Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Vizepräsidentin des Vereins VIVE (Verein Interdisziplinäre Interessensgemeinschaft Vulvaerkrankungen), Mürzzuschlag
E-Mail: eberz.barbara@medway.at

Allgemeinmedizin | Gesundheitspolitik

Chronische Unterbauchschmerzen sind ein relativ häufiges Problem von Frauen. Die Lebensqualität der betroffenen Frauen ist meist deutlich beeinträchtigt, es sind oft „schwierige“, nicht einfach zu betreuende Patientinnen.

Keypoints

  • Der chronische Unterbauchschmerz der Frau ist ein komplexes, vielschichtiges Krankheitsbild, bei dem körperliche, psychische und soziale Faktoren beteiligt sind und das für Betroffene eine oft erhebliche Belastung und für das behandelnde Team eine Herausforderung darstellt.
  • Als Therapie hat sich ein multimodales, multidisziplinäres Konzept unter Berücksichtigung der individuellen Situation der Patientin am besten bewährt, ständige Wiederholungen sinnloser „Abklärungsuntersuchungen“ sollten zur Vermeidung einer weiteren Chronifizierung unterlassen werden.

Eine einheitliche, international gültige Definition liegt nicht vor, aber üblicherweise spricht man ab einer Schmerzdauer von mindestens sechs Monaten von einem chronischen Unterbauch- oder Beckenschmerz („chronic pelvic pain“, CPP), der menstruationsabhängig (zyklisch), nicht zyklisch oder auch situativ auftreten kann. Auch bezüglich der Häufigkeit chronischer Unterbauchschmerzen bei Frauen existieren keine sicheren Daten, da oft nur einzelne Symptomenkomplexe wie Dysmenorrhö oder Dyspareunie oder mit Unterbauchschmerzen einhergehende spezifische Krankheitsbilder wie Endometriose ausgewertet wurden. So schwanken die Prävalenzangaben zwischen 8 und 39% je nach Einschlusskriterien.

Risikofaktoren und mögliche Ursachen

Sowohl körperliche als auch psychische Faktoren können Risikofaktoren für die Prädisposition zu Unterbauchschmerzen bei Frauen, ihre Auslösung und ihr Andauern sein. Das sind auf somatischer Ebene eine gesicherte Endometriose, vorangegangene Entzündungen und Verwachsungen im Beckenbereich, Zustand nach Sectio und Fehlgeburt und Substanzabusus, auf der psychischen Ebene Angststörungen, Depression, sexuelle und körperliche Gewalt in der Kindheit und sexuelle Gewalt im Erwachsenenalter. Damit wäre eine Unterteilung des chronischen Beckenschmerzes in eine Gruppe mit nachweisbaren Organpathologien und in eine Gruppe ohne solche möglich, was sich aber für das Verständnis dieses Problems als nicht sinnvoll und hilfreich erwiesen hat. In vielen Fällen liegen kombiniert Faktoren beider Gruppen vor, bei 60% aller betroffenen Frauen findet man keine somatischen Pathologien, man spricht dann von einem „chronic pelvic pain syndrome“ (CPPS), und selbst das Vorliegen von Organpathologien korreliert oft nicht mit der Schmerzproblematik. Ein gutes Beispiel ist die Endometriose, die bei manchen völlig schmerzfreien Frauen als Zufallsbefund diagnostiziert wird.
Eine weitere Einteilungsmöglichkeit bietet die Unterteilung in Krankheitsbilder mit gastrointestinaler Genese (z.B. entzündliche Darmerkrankungen, Reizdarmsyndrom), urologischer (z.B. Urolithiasis, interstitielle Zystitis), gynäkologischer (z.B. Endometriose, Z.n. Adnexitis, Uterusmyome), psychischer/psychiatrischer Genese (z.B. somatoforme Störung) sowie in Erkrankungen des muskuloskelettalen Gewebes bzw. Bindegewebes (z.B. Fibromyalgie, Nervenkompressionssyndrome). Auch dabei gilt es, körperliche und psychische Aspekte schon primär als gleichwertig zu betrachten, allerdings bietet dieser Zugang auch eine Hilfestellung im Hinblick auf das Abklärungsmanagement in Anbetracht der vielen infrage kommenden Ursachen.

Abklärung

Vor Beginn der weiteren diagnostischen Schritte ist eine ausführliche Anamnese, die meist mit einem erheblichen Zeitaufwand verbunden ist, unumgänglich. Zunächst muss man sich ein Bild der Schmerzen betreffend Lokalisation, Dauer, Intensität, Charakteristik und Triggerfaktoren machen, dabei sind Körperschemaskizzen und die Bewertung mittels einer Schmerzskala (Schmerzstärke von 0 bis 10) hilfreich. Begleitsymptome wie Dysmenorrhö oder Stuhl-/Darm- und Miktionsauffälligkeiten liefern wertvolle Hinweise, ebenso sind weitere Schmerzprobleme wie Kopf- oder Rückenschmerzen, Allgemeinsymptome wie Schlafstörungen, die Sexualanamnese, die Erhebung psychosozialer Faktoren sowie Fragen zu einem eventuellen Substanzabusus und Gewalterfahrungen wesentlich.
Durch diese genaue Befragung, die immer auch die subjektive Krankheitstheorie der Patientin beinhalten sollte, erarbeitet man sich eine umfassende Wahrnehmung der Gesamtsituation der betroffenen Frau, die sich ihrerseits dadurch ernst genommen und wertgeschätzt fühlt.
Nun folgt eine äußere Palpation des Abdomens, laborchemisch sollten die Entzündungsparameter Leukozyten und CRP bestimmt sowie eine Harnanalyse zum Ausschluss (akuter) entzündlicher Prozesse durchgeführt werden. Ergibt sich diesbezüglich kein Hinweis, sollte man sich anhand der anamnestischen Daten ein möglichst wenig belastendes, aber doch gezieltes Vorgehen überlegen.
Deuten konkrete Begleitsymptome auf eine Beteiligung von Darm oder Blase hin oder bestehen Anhaltspunkte für eine neurologische Genese, sollte die Patientin zu den entsprechenden Spezialisten für innere Medizin, Chirurgie, Urologie, Neurologie oder Orthopädie überwiesen werden, damit weiterführende Untersuchungen wie Koloskopie, Zystoskopie etc. durchgeführt werden. Krankheitsbilder wie chronischentzündliche Darmerkrankungen, ein Reizdarmsyndrom, Harnröhren- und Blasenschmerzsyndrome, Neuralgien, Nervenkompressionssyndrome und viele andere können so diagnostiziert und adäquat therapiert werden. Eine möglichst frühzeitige psychologische/psychosomatische Evaluierung sollte immer angeboten werden, wobei hier behutsam vorgegangen werden sollte, um der Patientin nicht das Gefühl zu vermitteln, auf die „Psychoschiene“ abgeschoben zu werden. Andererseits hat sich die ausschließliche Fixierung auf organische Schmerzursachen für chronische Beckenschmerzpatientinnen als ungünstig erwiesen, daher sollte man von Beginn an versuchen, die engen Zusammenhänge zwischen Körper, Seele und auch dem sozialen Umfeld verständlich zu machen.
Als integraler Bestandteil der weiteren Abklärung sollte eine gynäkologische Untersuchung durchgeführt werden. Diese umfasst neben der Palpationsuntersuchung von Abdomen, Nierenlagern und dem inneren Genitale auch eine Schmerzevaluierung am äußeren Genitale mit Fingern und Wattestäbchen (zur exakten Diskriminierung sehr kleiner Schmerzareale) und eine rektale Tastuntersuchung. Dabei sollte besonderes Augenmerk auf schmerzhafte Areale, Organe, aber auch auf einzelne Schmerztriggerpunkte und den Tonus, die Kontraktions- und Entspannungsfähigkeit der Beckenbodenmuskulatur gelegt werden. Eine Vaginalsonografie und die Mikroskopie des Scheidensekrets vervollständigen die gynäkologische Basisdiagnostik.
Zusätzliche bildgebende Verfahren wie CT, MRT und PET-CT helfen nur in Ausnahmefällen weiter und sollten daher nur sehr gezielt eingesetzt werden. Speziell bei (anamnestischen) Hinweisen auf Endometriose oder Adhäsionen kann eine Laparoskopie hilfreich sein, da diese Krankheitsbilder nur dadurch sicher diagnostiziert und gegebenenfalls gleichzeitig operativ therapiert werden können.
Wie bereits erwähnt, muss man aber bei mehr als der Hälfte aller Fälle damit rechnen, kein fassbares somatisches Korrelat als Schmerzursache zu finden bzw. dass ein solches die Schmerzproblematik nicht vollständig erklärt. Das kann für die Patientin und die betreuenden Ärzte gleichermaßen frustrierend sein und sollte in keinem Fall dazu führen, dass die Betroffene immer wieder teilweise belastenden Untersuchungen unterzogen wird, insbesondere, wenn solche bereits vorher ein unauffälliges Ergebnis erbracht haben. Speziell Operationen (Laparoskopie, Hysterektomie) sollten nur bei entsprechendem dringendem Verdacht auf ein pathologisches Korrelat als Schmerzursache, wie Endometriose oder Myome, durchgeführt werden.

Therapiemöglichkeiten

Therapeutisch sollte in solchen Fällen, aber durchaus auch in solchen mit Organpathologie, in denen das Gesamtbild der Schmerzproblematik durch diese Pathologie nicht allein erklärbar ist, gemeinsam mit der Patientin ein multimodales, multidisziplinäres Therapieregime erarbeitet werden. Als Grundpfeiler beinhaltet dies konkret möglichst von Beginn an eine psychologische/ psychotherapeutische Betreuung, wobei meist auch im Speziellen Aspekte der Sexualität miterfasst werden müssen, Physiotherapie mit Schwerpunkt Beckenboden (Erlernen von aktiver Entspannung auch in Stresssituationen) und medikamentöse Analgetika. Die Datenlage zu klassischen NSAR, Metamizol, Paracetamol und COX-II-Hemmern ist allerdings eher dürftig, sie sollten in erster Linie zur Kupierung akuter Schmerzexazerbationen und nicht als Langzeittherapie eingesetzt werden. Als solche sind bei nachgewiesenem Ansprechen eher Koanalgetika wie Antidepressiva (Amitriptylin) und Antikonvulsiva (Gabapentin, Pregabalin), auch in Kombination, zu erwägen. Opiate sollten nach neueren Erkenntnissen nicht eingesetzt werden. Je nach individueller Situation können weitere Module wie Akupunktur, transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS), Triggerpunktbehandlungen mit Massage oder auch Lokalanästhetikainfiltrationen, Ergotherapie, meditative Verfahren, Musik-/Kunsttherapie etc. kombiniert werden. In schwierigen Fällen kann das Hinzuziehen eines Schmerzmediziners sinnvoll sein.
Das setzt natürlich eine sehr eingehende, zeitintensive, empathische Auseinandersetzung mit der Patientin und auch eine gute Koordination und Kooperation der einzelnen betreuenden Ärzte und Fachkräfte untereinander voraus, wobei hier dem Allgemeinmediziner eine ganz wesentliche Rolle zukommt. In diesem multimodalen Zugangsweg liegt jedoch der Schlüssel, der es ermöglicht, Patientinnen mit langjährigem Beckenschmerz auch ohne fassbares somatisches Korrelat, bei denen bisher alle Therapieversuche frustran waren, schrittweise gemeinsam aus ihrem Schmerz herauszuführen.

Literatur: