Thema

Infektionen

Rationaler Einsatz von Antibiotika und alternative Unterstützungsmaßnahmen

DAM, 12.07.2018

Autor:
Dr. Katharina Riedl
FA für Innere Medizin, Wien
E-Mail: riedl@dietropenordination.at

Allgemeinmedizin | Infektiologie

Der Sommer naht und ein Großteil der österreichischen Bevölkerung geht auf Reisen – egal ob ein Wochenendtrip oder eine Reise in ferne Gefilde, der Österreicher ist unterwegs. Bei Reisen in (sub)tropische Gebiete liegt das Risiko, an einer akuten Diarrhö zu erkranken, bei durchschnittlich 40–60% und steht somit bei den Reisesouvenirs an erster Stelle.

Keypoints

  • Die wichtigste vorbeugende Maßnahme ist und bleibt weiterhin eine adäquate Hände- und Nahrungsmittelhygiene.
  • Zu einer prophylaktischen Antibiotikaeinnahme wird aufgrund von Resistenzproblemen weiterhin nur in Ausnahmefällen ge raten.
  • Eine Selbstmedikation mit Ciprofloxacin, Azithromycin oder Rifaximin kann bei mäßiger bis starker Diarrhö in Ausnahmefällen erwogen werden.

Laut der Weltgesundheitsorganisation (WHO) kommt es pro Jahr durch mangelnde Hygiene und schlechte Wasserqualität zu 842 000 Todesfällen. Sehr oft sind Rotaviren die Auslöser, vor allem betroffen sind Kinder unter 5 Jahren. 90% der Durchfälle werden durch Bakterien verursacht, zumeist durch enterotoxische E. coli (ETEC). In zunehmendem Maße werden auch Noroviren beschrieben – nicht nur auf Kreuzfahrtschiffen.
Das postinfektiöse Reizdarmsyndrom gilt als häufige Folge der Reisediarrhö. Der Beginn einer Durchfallserkrankung tritt klassischerweise zwischen dem vierten und zehnten Tag nach Reisebeginn auf. Sie wird charakterisiert durch eine gesteigerte Darmtätigkeit von drei oder mehr flüssigen Stühlen/Tag, ist meistens von kurzer Dauer, selbstlimitierend und selten lebensbedrohlich! Bei milden Verläufen kann das Urlaubsvergnügen getrübt werden, in schweren Fällen kann die Diarrhö zu Dehydratation, Sepsis und zu einem Spitalsaufenthalt führen.
Die Behandlung des Reisedurchfalls stützt sich auf drei Säulen – die Rehydratation, eine symptomatische Therapie und im Bedarfsfall eine Antibiotikagabe.
Der ausreichende Ausgleich des Flüssigkeitsverlustes unterstützt durch orale Rehydratationslösungen (ORS) ist entscheidend. Substanzen wie Bismutsubsalicylate (in den USA als Verdauungshilfe erhältlich, in Österreich jedoch nicht zugelassen), medizinische Kohle, Motilitätshemmer wie Loperamid, Sekretionshemmer wie Racecadotril, Ethacridinlactat oder Uzara-Wurzel finden ihren breiten Einsatz in der symptomatischen Therapie der Reisediarrhö, Substanzen wie Loperamid sollten wegen der Gefahr der Toxin- und Keimretention kritisch gesehen werden.
Probiotika wurden zur Prävention oft untersucht, die Daten der wenigen verfügbaren Studien sind äußerst widersprüchlich. Eine generelle Therapieempfehlung kann aus diesem Grund nicht ausgesprochen werden.
Richtet man sich nach einer neueren praxisorientierten Einteilung des Reisedurchfalls, wird derzeit nur bei mäßiger und schwerer Diarrhö eine antibiotische Selbstbehandlung akzeptiert, wobei bei Auftreten von Fieber und blutigen Durchfällen medizinische Hilfe in Anspruch zu nehmen ist. Die Wahl des Antibiotikums wird von Unverträglichkeiten und dem Reiseziel abhängig gemacht.
Wegen zunehmender Resistenzen gegen Chinolone in Südostasien (vor allem Entwicklung von resistenten Campylobacterstämmen) kommen Antibiotika wie Azithromycin und Rifaximin vermehrt zum Einsatz. Man sollte nicht vergessen zu erwähnen, dass eine empirische Antibiotikaeinnahme die durchschnittliche Dauer einer Durchfallserkrankung lediglich von drei auf eineinhalb Tage reduziert.
Bereits nach einer Fernreise ohne gesundheitliche Probleme erhöht sich die Kolonisation mit ESBL-Keimen („extended- spectrum beta-lactamase“-produzierende Keime) auf 34%, nach einer Fernreise mit Antibiotikagabe sogar auf 70%. Nach einem Jahr bestehen immer noch 11% Resistenzen.
Die oft diskutierte „antibiotische Prophylaxe“ wird nur in Einzelfällen empfohlen, da eine Antibiotikatherapie mit einer verstärkten Kolonisierung des Magen- Darm-Traktes mit hochresistenten Bakterien einhergeht. Die Dauer der Einnahme sollte einen Zeitraum von zwei bis drei Wochen nicht überschreiten und individuell abgewogen werden. Als Mittel der Wahl gilt Rifaximin 200mg 1–2 Tabletten/Tag. Die Einnahme bewirkt jedoch nur einen circa 25%igen Schutz vor Darminfektionen.
Eine prophylaktische Antibiotikagabe wird nur für Patienten erwogen, bei denen infolge einer Diarrhö mit schwerwiegenden Folgeerscheinungen zu rechnen wäre, etwa bei geschwächtem Immunsystem, z.B. durch chronische Erkrankungen wie Diabetes mellitus, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen oder regelmäßige Einnahme von Protonenpumpenhemmern.

Alternative Unterstützungsmaßnahmen

Hände- und Nahrungsmittelhygiene hat oberste Priorität und es gilt nach wie vor die Empfehlung „Boil it, cook it, peel it or forget it“. Auch wenn zu diesem Thema kaum Studien existieren: Essen von Straßenhändlern oder Garküchen, vorgeschnittene Früchte, nicht pasteurisierte Milch und Milchprodukte inklusive Eiscremes, Früchten und Gemüsesorten, die nicht geschält werden können, wie Weintrauben, Beeren oder Salate sollten vermieden werden. Aber auch Saucen und Snacks auf Tischen weisen häufig eine hohe Keimzahl auf, da diese oft stundenlang ungekühlt und ungeschützt vor Insekten bereitgestellt werden.

Don’t drink water!

Auch Wasser aus geschlossenen Wasserflaschen kann eine Gefahrenquelle darstellen. Nur das Vorhandensein von Kohlensäure, das beim Öffnen der Flasche hörbar ist, gewährleistet eine sichere Verarbeitung des Getränkes – am besten mit Strohhalm und nicht aus einem Glas genießen.
Nicht sterilisiertes Wasser aus dem Wasserhahn oder anderen Wasserquellen ist ebenso eine Gefahrenquelle wie lokal hergestellte Eiswürfel, „crushed ice“ oder Fruchtsäfte. Alkohol sterilisiert weder Wasser noch Eis, somit können auch Mixgetränke kontaminiert sein.

Händewaschen

Es ist dies eine der besten präventiven Methoden. Denn 30% der Darminfektionen wären allein durch Händewaschen vermeidbar. Ein absolut notwendiges Reiseutensil ist das Händedesinfektionsmittel mit >60% Alkoholgehalt, das in jeder Apotheke in kleinen Packungsgrößen für die Handtasche oder den Rucksack erhältlich ist.