Fachthema

Unterdiagnostiziert und untertherapiert

Leading Opinions, 14.06.2018

Bericht:
Dr. med. Felicitas Witte
Quelle:
18th World Congress of the International Society of Gynecological Endocrinology, 7.–10. März 2018, Florenz

Gynäkologie & Geburtshilfe

Es ist verständlich, wenn eine Frau nicht über eine trockene Scheide berichten möchte. Eine vulvovaginale Atrophie beeinträchtigt die Lebensqualität aber oft enorm, und mit wirksamen Behandlungsmöglichkeiten kann man betroff enen Frauen gut helfen.

Sie ist unterdiagnostiziert und untertherapiert: die vulvovaginale Atrophie (VVA). Als «vernachlässigtes Problem» bezeichnete Dr. med. Nick Panay aus London die VVA kürzlich auf dem internationalen Kongress zu gynäkologischer Endokrinologie in Florenz. Panay ist Experte für die Menopause in London. Es gebe viele Gründe, warum die VVA so vernachlässigt werde, so der Gynäkologe: «Frauen reden nicht gerne darüber, weil sie sich schämen oder aus einer anderen Kultur kommen, und viele Kollegen umschiffen das Thema in der Sprechstunde, weil sie es unangenehm finden, über sexuelle Themen mit ihrer Patientin zu sprechen – vor allem wenn die Zeit knapp ist.» Ausserdem fehle es an Kenntnissen über effektive hormonelle und nicht hormonelle Behandlungsmöglichkeiten. Frauen und ihre Partner würden im Stillen leiden. «Dabei ist die Behandlung einfach und sicher, und sie kann die Lebensqualität der Frau enorm verbessern.»

Sexualleben und Lebensqualität können beeinträchtigt sein

Der Urogenitaltrakt reagiert besonders empfindlich auf den Abfall der Östrogene im Alter. Die Mukosa der Zervix und das Epithel von Vagina und Scheideneingang werden dünn und leicht verletzlich und der Turgor der grossen Labien lässt nach. Durch den Abfall des Östrogens steigt der pH-Wert in den schwach sauren bis eher neutralen Bereich (pH 5,0–7,0), was das Wachstum pathogener Mikroorganismen unterstützt; infolgedessen erkranken die Frauen häufiger an einer bakteriellen Vaginose oder Harnwegsinfekten.
39% von 4246 Frauen zwischen 55 und 65 Jahren, so eine internationale Umfrage, litten schon einmal unter einer VVA.1 77% der Befragten meinten, Frauen würden darüber nicht gerne reden, und 42% wussten nicht, dass es eine Lokaltherapie gegen ihr Problem gibt. Von den Frauen mit VVA wurde 63% noch nie eine Behandlung verschrieben. Im Gegensatz zu vasomotorischen Beschwerden in der Menopause, die mit der Zeit nachlassen, verschwinden die Beschwerden durch eine VVA in der Regel nicht.2, 3 «Eine VVA kann das Sexualleben und die Lebensqualität enorm beeinträchtigen », sagt PD Dr. med. Cornelia Betschart, Oberärztin mit Schwerpunkt Urogynäkologie am Universitätsspital Zürich. «Zu oft wird eine VVA als normaler Alterungsprozess betrachtet. Dabei gäbe es bei rechtzeitigem Beginn wirksame Behandlungen. »
Das Wichtigste ist: daran denken und seine Patientinnen explizit nach Beschwerden fragen. «Manchmal wird das Problem von der Frau selbst nicht erkannt », sagt Dr. med. Dorothy Huang, Kaderärztin der Frauenklinik am Universitätsspital Basel. «Zum Beispiel, wenn die Symptome relativ mild sind oder die Frau nicht realisiert, dass ihre Beschwerden durch einen Östrogenmangel verursacht werden.»
Zu den häufigsten Symptomen zählen eine trockene Scheide, Dyspareunie, vaginaler Juckreiz, Ausfluss, Schmerzen und Brennen nach dem Geschlechtsverkehr. Eine von Panays Patientinnen beschrieb es so, als würde sie mit Sandpapier zwischen ihren Beinen laufen müssen. Auch die Harnwege werden in Mitleidenschaft gezogen: Die Frauen beschreiben Dranginkontinenz und häufiges Wasserlassen, Nykturie oder Dysurie, es kann zu Inkontinenz und zu rezidivierenden Harnwegsinfektionen kommen.1, 4 Nicht vernachlässigen dürfe man auch die körperliche Untersuchung, so der Gynäkologe. Mit abfallendem Östrogenspiegel verdünnen sich die Schleimhaut der Zervix und das Epithel von Vagina und Vulva und sind somit leicht verletzlich. Die Falten in der Vagina verstreichen, die Scheidenwand erscheint so glatter und die Durchblutung nimmt ab. Die Scheide sieht insgesamt blasser aus als bei jüngeren Frauen und es können einzelne Petechien oder andere Zeichen einer Entzündung auftreten. Die Vulva verengt sich zunehmend und die grossen Labien verstreichen.

Neue Terminologie trifft die Symptome besser

2014 propagierte eine US-amerikanische Arbeitsgruppe, die Terminologie VVA zu ändern, denn der Begriff beschreibe die Beschwerden der Patientinnen nicht genau genug. «Der Hauptgrund für die Aktion war, die Harnsymptome in den Beschwerdekomplex zu integrieren», so Panay. Die Arbeitsgruppe schlug die Bezeichnung «genitourinary syndrome of menopause» (GSM) vor. GSM ist definiert als eine «Sammlung von Symptomen und klinischen Zeichen, die mit einem Abfall von Östrogen und anderen Sexualhormonen assoziiert ist und mit Veränderungen an Labien, Klitoris, Scheidenvorhof und -eingang, Vagina, Urethra und Blase einhergeht». Zu den Symptomen gehören genitale Symptome wie Trockenheit, Brennen, Reizung, Schmerzen oder ein unangenehmes Gefühl und Beschwerden der Harnwege wie Harndrang, Dysurie und rezidivierende Harnwegsinfekte. Eine Frau kann unter einigen oder allen Symptomen leiden. «Eine Behandlung ist dann notwendig, wenn die Beschwerden die Frau stören», sagt Panay. Die Therapie werde je nach Art und Schwere der Symptome und nach dem individuellen Wunsch der Patientin ausgewählt.
«Vor der Therapie sollte man genau eruieren, welche Symptome der VVA vorhanden sind und wie schwer sie sind», sagt Huang. «Auch muss man andere Probleme ausschliessen, die ähnliche Symptome verursachen können, etwa vaginale Infektionen oder chronische Hautdermatosen.» Ziel der Therapie ist, die Symptome zu lindern und die Lebensqualität zu verbessern. Bei leichten Beschwerden könne man mit einem lokalen, nicht hormonellen Feuchthaltemittel beginnen. «Allerdings übernehmen die Kassen die Kosten nicht, und eine Dauerbehandlung könnte mit der Zeit ziemlich teuer werden», so Huang. Die nicht hormonellen Gleitmittel und Feuchtigkeitscremes könnten jedoch auch eine gute Alternative sein für Frauen, die kein Östrogen bekommen dürfen oder es nicht möchten.
Eine lokale Östrogentherapie ist die Behandlung der Wahl, wenn die Frau stärkere Beschwerden und keine anderen menopausalen Symptome hat.6 Kommen andere Beschwerden wie Hitzewallungen hinzu, käme möglicherweise eine systemische Hormontherapie infrage. Für die lokale Östrogenbehandlung stehen Cremes, Tabletten oder Vaginalringe zur Verfügung. Da nicht auszuschliessen ist, dass geringe Mengen Östrogen in die Zirkulation gelangen, sollte bei Frauen nach einer Brustkrebserkrankung die Entscheidung gemeinsam mit dem Onkologen getroffen werden, vor allem wenn die Frau Aromatasehemmer nimmt.6 Allerdings zeigte eine Beobachtungsstudie mit einem mittleren Follow-up von 3,5 Jahren bei Frauen mit Tamoxifen- oder unter Aromatasehemmer- Therapie kein erhöhtes Rezidivrisiko.7 Ein zusätzliches Progesteron als Endometriumschutz ist nicht erforderlich, wenn das vaginale Östrogen in der empfohlenen niedrigen Dosis verabreicht wird. «Beim Rezeptieren sollte man die Frau informieren, dass die Applikation der lokalen Östrogenprodukte initial brennen oder schmerzen kann», sagt Huang, «vor allem wenn die Scheide gereizt oder sehr trocken ist.» Bei regelmässiger Anwendung verschwinden die Symptome jedoch nach einiger Zeit.
In den USA gibt es schon seit einigen Jahren Ospemifen als weitere Behandlungsoption. Das Präparat ist ein selektiver Östrogen-Rezeptor-Modulator und hat sowohl östrogenagonistische als auch -antagonistische Eigenschaften. Ospemifen wurde ursprünglich zur Behandlung der postmenopausalen Osteoporose entwickelt. In klinischen Studien wurden dann aber günstige Effekte auf das vaginale Epithel beobachtet. Das Medikament wurde in den USA im Jahre 2013 zugelassen, in der Europäischen Union 2015. In klinischen Studien zeigte sich Ospemifen als wirksam und gut verträglich.8, 9 Ospemifen linderte postmenopausale vaginale Beschwerden wie Scheidentrockenheit und Dyspareunie. Bei drei von vier Frauen, die zu Beginn der Studien entweder Schmerzen beim Geschlechtsverkehr oder Scheidentrockenheit als ihr am meisten belastendes Symptom angegeben hatten, besserten sich die Symptome einer GSM während der zwölfwöchigen Behandlung, und auch objektiv zeigten sich Verbesserungen in der Scheide. «Der Ansatzpunkt mit östrogenagonistischen und -antagonistischen Eigenschaften ist interessant», sagt Betschart. «Die beschriebenen Nebenwirkungen wie Wallungen, vaginaler Ausfluss, Muskelkrämpfe und vermehrtes Schwitzen können aber für die Frauen ziemlich ungünstig sein.» Vom deutschen Markt zog der Hersteller Ospemifen jedoch Ende 2016 zurück,10 weil der deutsche Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) dem Präparat keinen Zusatznutzen bescheinigt hatte. Der Hersteller sah es daher nicht für möglich an, Ospemifen für Patientinnen in Deutschland kostendeckend herzustellen und anzubieten. Frauen in Deutschland können es nur nach ärztlicher Verschreibung mittels Einzelimport über eine Apotheke erhalten. In der Schweiz ist Ospemifen noch nicht zugelassen.

Laser: mögliche Alternative nach Mammakarzinom

Eine weitere Alternative zu einer lokalen Östrogentherapie könnte intravaginales Dehydroepiandrosteron (DHEA) sein. DHEA, auch Prasteron genannt, ist eine Vorstufe für die Synthese von Sexualhormonen. DHEA kann im Körper sowohl zu Östrogenen als auch zu Androgenen umgewandelt werden. Im Alter sinken die DHEA-Spiegel, das hat DHEA in den 1990er-Jahren als Anti-Aging-Mittel populär gemacht. Es wurde (und wird) als Nahrungsergänzungsmittel für die unterschiedlichsten Altersleiden angepriesen, ohne dass die Hersteller dies durch die Ergebnisse randomisierter klinischer Studien belegen mussten. Bei dem Medikament eines kanadischen Herstellers war das aber anders. In zwei placebokontrollierten Studien wurde gezeigt, dass Vaginal- Inserts eine Dyspareunie lindern können.11 Die nordamerikanische Menopausen- Gesellschaft erwähnt in ihrer Leitlinie von 2017 Ospemifen und intravaginales DHEA als nichtöstrogenhaltige Therapien, die eine Dyspareunie lindern können.6 In der Schweiz ist DHEA nur in Kombination mit Estradiolvalerat als intramuskuläre Fertigspritze zur hormonellen Substitutionstherapie zugelassen.
Eine weitere Möglichkeit ist die Lasertherapie. «Eine einfache und schnelle Behandlung, es sind nur wenige Sitzungen erforderlich», sagt Panay. Gemäss einer Metaanalyse12 von 14 Studien mit 542 Frauen besserten sich die Symptome in allen Studien deutlich. Die Frauen waren zufriedener mit ihrem Sexualleben und auch objektiv besserte sich die Situation in der Vagina. «Die Lasertherapie hat klar den Vorteil der fehlenden systemischen Nebenwirkungen», kommentiert dies Betschart. «Allerdings kostet die Therapie viel mehr.» Für Frauen nach Mammakarzinom sei sie jedoch eine gute Alternative, denn sie könne bei diesen bedenkenlos angewendet werden. Allerdings fehlen noch gut gemachte Studien mit standardisierten Behandlungsprotokollen, einem längeren Follow-up, Vergleichen mit Placebo oder anderen Therapien und klaren Outcomes. «Die Lasertherapie ist noch mit Zurückhaltung zu empfehlen», sagt Huang. «Die Kosten für die Patientin können erheblich sein, und wir brauchen weitere Studien zur Wirksamkeit.»

Literatur: