Fachthema

Von oralem Allergiesyndrom bis zur Anaphylaxie

Pollenassoziierte (sekundäre) Nahrungsmittelallergien

DAM, 30.05.2018

Autor:
Dr. Mahtab Sotoudeh
Ärztin für Allgemeinmedizin im Allergiezentrum Wien West
E-Mail: m.sotoudeh@allergiezentrum.at
Autor:
Prim. Priv.-Doz. Dr. Fritz Horak
Ärztlicher Leiter des Allergiezentrums Wien West
E-Mail: f.horak@allergiezentrum.at

Allgemeinmedizin | Pneumologie | Dermatologie

Der Großteil der IgE-vermittelten Nahrungsmittelallergien bei Erwachsenen basiert auf einer Sensibilisierung gegen diverse Pollen mit anschließender IgE-Produktion gegen strukturverwandte Eiweißmoleküle (Allergene), insbesondere in Obst, Gemüse, Gewürzen oder Hülsenfrüchten.

Eine große und entwicklungsgeschichtlich sehr alte Familie von Eiweißmolekülen stellen die PR-10-Moleküle („pathogenesis- related molecules“) dar. Sie sind in Birkenpollen, aber auch in verschiedenen Nahrungsmitteln wie Karotten, Kern- und Steinobst, Hülsenfrüchten etc. zu finden. Gemeinsam ist ihnen eine ähnliche Molekularstruktur (Abb. 1), sie sind hitzelabil und zeigen eine hohe Sensibilisierungsrate, vor allem in Nordeuropa.
Reaktionen auf kreuzreaktive Allergene sind möglich, aber nicht obligat und treten meist innerhalb weniger Minuten bis zu zwei Stunden nach dem Verzehr des Nahrungsmittels auf. Die Symptome äußern sich vorwiegend als harmlose lokale Sensationen im Mund- und Rachenbereich (orales Allergiesyndrom, OAS) wie Parästhesien oder Juckreiz. Bedrohliche lokale oder schwere systemische Reaktionen bis zum anaphylaktischen Schock sind jedoch in manchen Fällen (z.B. bei Soja) auch möglich.
Die Vermutungsdiagnose wird häufig klinisch, basierend auf der Anamnese, gestellt. Skin- Prick-Test oder der Nachweis spezifischer IgE bzw. rekombinanter Antikörper dienen als Hilfsmittel zur Sicherung der Diagnose bzw. Abschätzung des Anaphylaxierisikos und Differenzialdiagnose zu den primären Nahrungsmittelallergien.

Klinik

Manifestation an der Mukosa
Die oropharyngeale Kontakturtikaria, auch als orales Allergiesyndrom (OAS) bezeichnet, beschreibt die Symptome, die auf die Mundhöhle und den Rachen beschränkt sind. Typisch sind subjektive Symptome wie Juckreiz an Lippen, Zunge, Gaumen, Ohren oder Kehlkopf, Schluckbeschwerden und das Gefühl der Schleimhautschwellung. Kleine Bläschen oder Rötungen können sich auf der Mundschleimhaut entwickeln. Die Beschwerden bilden sich in der Regel innerhalb von 10–30 Minuten zurück.
Neben diesen Sofortreaktionen kann in seltenen Fällen auch eine eosinophile Ösophagitis mit einer pollenassoziierten Nahrungsmittelallergie in Verbindung gebracht werden.

Manifestation an der Haut
Akute generalisierte Urtikaria, Angioödeme und Erytheme (Flush) treten seltener als das OAS auf. Bei manchen Patienten mit atopischer Dermatitis kann es nach oraler Provokation mit den kreuzreaktiven Nahrungsmitteln auch zu einer vorübergehenden Verschlechterung des Ekzems kommen.
Respiratorische Symptome, gastrointestinale und kardiovaskuläre Symptome sind selten und treten nicht als alleinige Manifestation auf.

Pflanzliche Nahrungsmittelallergene

Die bedeutendsten pflanzlichen Nahrungsmittelallergene gehören zu wenigen Proteinfamilien. Am bekanntesten sind Bet-v-1-Homloge (= PR-10-Moleküle), Lipidtransferproteine (LTP), thaumatinartige Proteine (TLP) und Speicherproteine. Profiline und kreuzreaktive Kohlenhydrat- Determinanten (CCD) spielen eine Rolle als Panallergene, die zu positiven Allergietests mit fraglicher klinischer Relevanz führen, selten aber Beschwerden verursachen.

PR-10-Proteine (Bet-v-1-Homologe)
Die Hauptallergenkomponente der Birkenpollen Bet v 1 gehört zu dieser Gruppe. Bet-v-1-Homologe sind hitzelabile Proteine in Obst und Gemüse und verursachen am häufigsten eine oropharyngeale Urtikaria (OAS). Die meisten Beschwerden treten nach Genuss von Haselnuss, Apfel, Karotte, Sellerie und Kirsche auf. Beim Verzehr proteinreicher Sojaprodukte (z.B. Soja- Drinks) kann es jedoch in manchen Fällen auch zu einer schweren allergischen Reaktion kommen.
Diese Allergene sind hitzelabil und werden durch Kochen, Backen oder andere Verarbeitungsprozesse zerstört, weshalb sie dann von den meisten Sensibilisierten gut vertragen werden.

Lipidtransferproteine (LTP)
Eine LTP-Sensibilisierung kommt am häufigsten im Mittelmeerraum vor, z.B. nach Verzehr von Pfirsichen. Das Pfirsich- LTP (Pru p 3) hat eine ähnliche Struktur wie LTP in anderen Obst- und Gemüsesorten, z.B. Cor a 8 (Haselnuss), Ara h 9 (Erdnuss), Jug r 3 (Walnuss) sowie Pflanzenpollen (Beifuß, Olive, Platane). Diese Proteine sind hitzestabil und verdauungsresistent und kommen v.a. in der Schale von Obst und Gemüse vor. Sie sind mit OAS, aber auch schweren systemischen Reaktionen assoziiert.

Profiline (Bet-v-2-Homologe)
Dabei handelt es sich um Panallergene mit Homologie und Kreuzreaktivität zwischen entfernt verwandten Pflanzen, was zu unspezifischen Mitreaktionen im Pricktest oder bei der Bestimmung der spezifischen IgE führen kann. Beispiele sind Bet v 2 der Birke, Phl p 12 der Gräser, Cor a 2 der Haselnuss, Pru p 4 des Pfirsichs, Mal d 4 des Apfels und Ara h 5 der Erdnuss. Profiline verursachen selten klinische Symptome, können aber bei manchen Patienten lokale oder sehr selten auch schwere Reaktionen hervorrufen (z.B. auf Melone [Cuc m 2], Wassermelone, Kiwi, Tomate, Banane, Ananas, Marille, Gurke und Orange).

Kreuzreaktive Kohlenhydrat-Determinanten (CCD)
CCD wurden in Birken-, Lieschgrasund Ambrosiapollen sowie in vielen Nahrungsmitteln wie Sellerie (Api g 5), Paprika, Pfeffer und Mango identifiziert. Sie verursachen sehr selten klinische Symptome. In einer kleinen Gruppe wurden aber auch schwere Reaktionen beobachtet (belegt für Sellerie, Tomate und Zucchini).

Thaumatinartige Proteine (TLP, PR- 5-Allergene)
TLP sind in Platanen-, Zypressen-, Birken-, Beifuß- und Olivenpollen zu finden. Sie wurden als wichtige Allergene bei der Pfirsichallergie identifiziert und sind sehr hitzestabil. Beispiele für TLP in Nahrungsmitteln sind Act d 2 der Kiwi, Mal d 2 des Apfels, Mus a 4 der Banane, Pru p 2 des Pfirsichs und Pru av 2 der Kirsche. Sie wurden auch in Kohl, Salat und in Maronen nachgewiesen.

Speicherproteine
Es sind dies hitzestabile und verdauungsresistente Proteine in Samen, Kernen, Nüssen, Hülsenfrüchten (Leguminosen) wie Erdnuss, Soja, Lupinen und Getreide. Sie sind Risikomarker für schwere systemische Reaktionen. Eine Sensibilisierung erfolgt über den Gastrointestinaltrakt und nicht über die inhalativen Allergene. Zahlreiche Kreuzreaktionen sind bekannt. Typische Vertreter sind: Ara h 1, h 2, h 3, h 6 (Erdnuss), Cor a 9, a 14 (Haselnuss), Jug r 1, r 2 (Walnuss), Gly m 5, m 6 (Soja), Ses i 1 (Sesam).

Diagnose

Anamnese
Hier ist v.a. der zeitliche Zusammenhang zwischen Einnahme des Nahrungsmittels und Auftreten der Symptome wichtig. Eine Pollenallergie mit typisch saisonalen Symptomen einer Rhinokonjunktivitis soll beachtet werden. Der Schweregrad der Symptomatik (OAS oder Anaphylaxie) ist wesentlich.

Hauttests
Skin-Prick-Test zur Feststellung einer Sensibilisierung auf Pollenallergene oder mit standardisierten Extrakten für Nahrungsmittel. Für manche Nahrungsmittel ist eine Prick-to-Prick-Testung mit frischem Material sensitiver, für viele Nahrungsmittel gibt es auch zunehmend keine Standard- Extrakte mehr. Bei schweren Anaphylaxien in der Anamnese soll vor dem Hauttest zuerst ein In-vitro-Test erfolgen, vor allem wenn keine standardisierten Extrakte für den Hauttest zur Verfügung stehen.

In-vitro-Tests
Eine Bestimmung der spezifischen IgE gegen kreuzreaktive Nahrungsmittel unter Einbeziehung der Komponentendiagnostik soll basierend auf der Anamnese durchgeführt werden. Das ist insbesondere wichtig, wenn die Anamnese unklar ist, die Hauttests negativ sind, die infrage kommenden Nahrungsmittel für den Hauttest nicht geeignet sind (lokale Reizung), nach schwersten anaphylaktischen Reaktionen oder bei Unmöglichkeit der Hauttestung (z.B. bei Hauterkrankungen, Einnahme von Antihistaminika etc.).
Wenn bei In-vitro-Tests sehr breit gefächerte IgE-Sensibilisierungen auf Nahrungsmittel gefunden werden, kann dies auf einer Sensibilisierung gegen Panallergene wie Profiline oder CCD beruhen.
Die Messung nahrungsmittelspezifischer IgG- oder IgG4-Werte wird zur Diagnose von Nahrungsmittelallergien und -unverträglichkeiten in den nationalen und internationalen Leitlinien nicht empfohlen und sollte daher nicht durchgeführt werden.

Orale Provokation
Positive Testbefunde aus den Hauttests und der In-vitro-Diagnostik haben nicht immer eine klinische Relevanz. Wenn die Anamnese, insbesondere in Fällen einer systemischen Reaktion, unklar ist, stellt die orale Provokationstestung die einzige Methode dar, um eine Nahrungsmittelallergie zu bestätigen und eine Eliminationsdiät zu verordnen. Sie sollte immer in einem Krankenhaus-Setting durchgeführt werden.

Therapie

Diät
Eine Eliminationsdiät sollte nur bei klarer klinischer Relevanz einer Sensibilisierung erfolgen und es sollten auch nur die klinisch relevanten Nahrungsmittel eliminiert werden. In Einzelfällen kann der Verzehr allergenarmer Produkte empfohlen werden. Manche (ältere) Apfelsorten sind z.B. besser verträglich als andere. Durch Erhitzung (Kompott) oder Prozessieren kann die Allergenität bei Bet-v-1-Homologen und bei Profilinen reduziert werden.

Notfallmedikamente
Die Notwendigkeit einer Verordnung von Notfallmedikamenten (meist Antihistaminika und Cortison p.o.) sollte individuell abgeschätzt werden. Meist ist ein Adrenalin- Pen bei einer rein Bet-v-1-assoziierten Allergie mit OAS nicht nötig. Als Ausnahme kann hier die Sojaallergie gesehen werden, bei der es immer wieder zu schweren Reaktionen kommen kann. Ausschlaggebend bei der Wahl des Notfallsets sind die Schwere der Reaktion (lokal oder systemisch), das Expositionsrisiko sowie Komorbiditäten und Kofaktoren (Stress, Anstrengung etc.). Bei milden, ausschließlich lokalen Reaktionen (oropharyngeale Urtikaria, OAS) und gut vermeidbaren Nahrungsmitteln ist eine Bedarfsmedikation mit oralen Antihistaminika oft ausreichend.

Spezifische Immuntherapie
Eine spezifische Immuntherapie gegen kreuzreagierende Pollen erzielt bei einem Teil der Patienten eine Linderung der nahrungsmittelassoziierten Beschwerden. Die Nahrungsmittelallergie alleine stellt jedoch keine Indikation zur Immuntherapie dar. Laut Leitlinien sollte eine spezifische Immuntherapie gegen Pollen nur dann erfolgen, wenn zusätzlich Atemwegssymptome bestehen. Bei einer primären Allergie, z.B. gegen Erdnüsse, gibt es bereits teilweise Protokolle für eine orale Immuntherapie (OIT).

Literatur: