Neues Positionspapier

Kardiotoxische Nebenwirkungen von Krebstherapien: häufig, aber oft nicht leicht zu vermeiden

Leading Opinions

31.05.2018

Kardiotoxische Nebenwirkungen von Krebstherapien: häufig, aber oft nicht leicht zu vermeiden Herz-Kreislauf-Krankheiten verursachen jedes Jahr mehr als vier Millionen Todesfälle in Europa; die Krankheiten kosten die Europäische Union pro Jahr 196 Milliarden Euro.1 Sogar Papst Franziskus liegt das Thema im wahrsten Sinne des Wortes so am Herzen, dass er am Kongress der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) 2016 in Rom sagte: «In Ihren Händen halten Sie das schlagende Herz des menschlichen Körpers, und damit ist Ihre Verantwortung sehr gross.»2 <hr /> Auch Onkologen haben eine grosse Verantwortung für das Herz ihrer Patienten, denn eine onkologische Therapie kann das Herz schädigen. Auf dem Kongress wurde ein neues Positionspapier zur Kardiotoxizität von Krebsbehandlungen vorgestellt, welches zeitgleich im «European Heart Journal» veröffentlicht wurde.3 Auf dem ESC-Kongress in Rom forderten Kardiologen, man möge sie mehr in die Therapie einbinden. Denn einige Nebenwirkungen am Herz lassen sich mit einfachen Massnahmen gut verhindern, und regelmässige Kontrollen nach einer onkologischen Therapie ermöglichen Früherkennung und verhindern schwere Spätschäden. Klärt man die Patienten gut auf, können auch diese einen Beitrag dazu leisten, dass ihr Herz die Krebstherapie unbeschadet übersteht. Prof. Dr. med. Thomas Suter vom Inselspital in Bern erklärt, warum es so ein Papier braucht und was man als Onkologe wissen muss. Herr Suter, warum braucht es ein 34-seitiges Positionspapier zur Kardiotoxizität von Krebsbehandlungen? T. Suter: Wir haben gemerkt, dass ein grosser Informationsbedarf in Bezug auf dieses Thema besteht. Hinzu kommt, dass in der Onkologie grosse Fortschritte gemacht worden sind und viele der Patienten heute länger überleben. Da kardiotoxische Nebenwirkungen aber oft erst Jahre nach der initialen Krebstherapie manifest werden, nimmt die Anzahl der Patienten mit entsprechenden Manifestationen stetig zu, und die Kardiologen sehen sich zunehmend damit konfrontiert. Binden die Onkologen die Kardiologen nicht genügend ein? T. Suter: Das kann man nicht generalisieren. Am Inselspital haben wir seit 15 Jahren eine kardio-onkologische Sprechstunde, und wir arbeiten sehr gut mit den Onkologen zusammen. Wichtig ist, dass man vor der onkologischen Therapie eine Risikoanalyse durchführt. Denn wenn einmal der Schaden am Herzen verursacht worden ist, ist dieser oft nicht mehr reversibel, und es kommt zu einer progressiven Herzerkrankung. Deshalb wollen wir eine initiale Herzschädigung – wann immer möglich – verhindern. Auf der anderen Seite brauchen onkologische Patienten natürlich die effektivste Therapie, um das Krebsleiden zu überleben. Die enge Zusammenarbeit von Onkologen und Kardiologen hilft, das Optimum für den Patienten zu finden. Möchten Sie als Kardiologe an Tumorboards teilnehmen? T. Suter: Ich mache das regelmässig, wenn ich auch nicht glaube, dass dies für eine optimale Betreuung onkologischer Patienten immer notwendig ist. Wichtiger erscheint mir, dass der Onkologe oder der Radioonkologe die Risikofaktoren im Hinblick auf eine Kardiotoxizität überprüft und gegebenenfalls mit uns Kardiologen Rücksprache hält. Wird es Patienten mit dem neuen Positionspapier besser gehen? T. Suter: Das hoffe ich – sonst hätte sich das Schreiben ja nicht gelohnt! Wir haben ausführlich die Kardiotoxizität verschiedener onkologischer Therapien beschrieben. Diese unterscheiden sich je nach Behandlung, und wir können so den behandelnden Ärzten vermitteln, wie gross das kardiotoxische Risiko ist und wie sie am besten vorgehen sollen. So führen zum Beispiel Anthrazykline oft zu einem myokardialen Zellverlust mit einer irreversiblen, progressiven Herzschädigung. Trastuzumab anderseits verursacht – zumindest wenn man es ohne Anthrazykline verabreicht – kaum einen myokardialen Zellverlust. Selbst wenn es unter Trastuzumab zu einer kardialen Dysfunktion kommt, kann der Antikörper weiter verabreicht werden. Bei welchen Präparaten kommt es zu Spätschäden? T. Suter: Die Hochrisikogruppen sind Hodgkin-Patienten, die eine thorakale Bestrahlung erhalten, Kinderkrebsüberlebende (Abb. 1) und Patienten mit Keimzelltumoren, die mit Platin-haltigen Chemotherapien behandelt worden sind. Die entsprechenden kardiovaskulären Nebenwirkungen werden typischerweise erst 10 bis 30 Jahre nach der onkologischen Therapie manifest – lange nachdem der Patient aus den regulären onkologischen Kontrollen entlassen worden ist. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Onko_1803_Weblinks_45_1.jpg" alt="" width="1455" height="839" /> Sollte man diese Patienten screenen? T. Suter: Ja, aber so ein Screening mit dem Ziel der Früherkennung kardiotoxischer Spätschäden gibt es meines Wissens im deutschsprachigen Raum nicht. Wir empfehlen deshalb, dass Patienten 5 und 10 Jahre nach einer Anthrazyklin-Therapie bezüglich kardialer Dysfunktion und Patienten nach einer thorakalen Bestrahlung alle 5 Jahre im Hinblick auf koronare und valvuläre Herzkrankheiten und kardiale Dysfunktionen untersucht werden. Ein besonders hohes kardiovaskuläres Risiko haben Kinderkrebsüberlebende, die mit Anthrazyklin behandelt worden sind. Diese sollten, wie in einigen europäischen Ländern bereits durchgeführt, alle 5 Jahre gescreent werden. Das Gleiche gilt für Patienten nach Keimzelltumoren. Welche kardiovaskulären Komplikationen treten bei einer Krebsbehandlung am häufigsten auf? T. Suter: Während der onkologischen Therapie treten am häufigsten kardiale Dysfunktion und Herzinsuffizienz, myokardiale Ischämie, Rhythmusstörungen und arterielle Hypertonie auf. Das hängt von den verwendeten Onkologika ab. Jahre nach der onkologischen Therapie kann es ebenfalls zu einer kardialen Dysfunktion und Herzinsuffizienz kommen und bei Pateinten nach thorakaler Bestrahlung vor allem zu einer koronaren Herzkrankheit und Klappenerkrankungen. Welche Komplikationen sind am schlimmsten? T. Suter: Während der onkologischen Therapie fürchten wir kardiale Dysfunktion und Herzinsuffizienz. Als Spätfolge sind das vor allem die Bestrahlungs-assoziierten vaskulären und Herzklappen-Erkrankungen. Manchmal werden diese Komplikationen leider übersehen – so wie bei der 35-jährigen Frau mit drei kleinen Kindern. Sie war ausserhalb unserer Klinik wegen eines Mammakarzinoms mit Anthrazyklinen behandelt worden. Die Kardiotoxizität wurde nicht rechtzeitig erkannt und die Patientin wurde wegen Dyspnoe mit Steroiden behandelt. Schliesslich wurde die Patientin mit kardiogenem Schock in die Klinik gebracht, wo sie an den Komplikationen eines Herzersatzverfahrens starb. Wäre ihr Tod vermeidbar gewesen? T. Suter: Ja, vermutlich – wenn rechtzeitig eine kardiologische Abklärung erfolgt wäre. Welche kardiale Untersuchungen sollten Onkologen anordnen, bevor sie eine Krebsbehandlung starten? T. Suter: Das hängt von der geplanten Chemo- und/oder Radiotherapie ab. Wichtig sind eine ausführliche Anamnese und klinische Untersuchung. Je nach verwendeter Therapie empfehlen sich zusätzlich EKG, Echokardiografie und eventuell Ergometrie. Weitere Untersuchungen sollten nur in Absprache mit dem Kardiologen veranlasst werden. Wie häufig sollten diese Untersuchungen durchgeführt werden? T. Suter: Das hängt auch von der onkologischen Therapie ab. Planen Sie eine potenziell kardiotoxische Therapie mit Anthrazyklinen, ist eine Echokardiografie vor Beginn der Therapie bei Patienten mit erhöhtem Risiko sinnvoll. Das sind Personen über 65 Jahre, mit Bluthochdruck oder vorbestehender Herzerkrankung. Zeigen sich eine gestörte linksventrikuläre Funktion im Echo oder andere Pathologien, etwa Klappenerkrankungen, sollten Sie das mit einem erfahrenen Kardiologen besprechen und man sollte allenfalls alternative Therapieoptionen in Betracht ziehen. Manchmal ist es sinnvoll, vor der onkologischen Therapie eine kardiologische Therapie durchzuführen – etwa eine Revaskularisation bei manifester koronarer Herzkrankheit oder die Behandlung einer Klappenerkrankung. Wie häufig die Untersuchungen danach wiederholt werden sollen, hängt vom weiteren Verlauf ab. Bei bestimmten Therapien – etwa mit Trastuzumab – sollte man die linksventrikuläre Funktion regelmässig beurteilen – gemäss Beipackzettel alle drei Monate, aber ob das wirklich so häufig gemacht werden sollte, wird kontrovers diskutiert. Patienten, die mit potenziell QTc-verlängernden Medikamenten behandelt werden, sollten regelmässig einem EKG unterzogen werden, speziell dann, wenn weitere Medikamente zur Therapie hinzugefügt werden. Wie kann man die kardiotoxischen Nebenwirkungen verhindern? T. Suter: Das kommt auch auf die Medikamente an. Stellt man zum Beispiel unter einer Therapie mit Anthrazyklinen eine kardiale Dysfunktion fest, muss man die Anthrazyklin-Indikation ernsthaft hinterfragen oder Alternativen suchen, vor allem wenn der Patient symptomatisch ist. Eine asymptomatische linksventrikuläre Dysfunktion unter Trastuzumab kann unter gewissen Umständen toleriert werden. Kürzlich habe ich eine 40-jährige Frau betreut, deren linksventrikuläre Funktion von 65 % vor der Trastuzumab-Therapie, was einem Normalwert entspricht, auf 40 % gesunken ist. Da die Patientin aber keine Symptome spürte und ich keinen Hinweis auf einen Herzmuskelverlust hatte, wurde die Patientin in Absprache mit den Onkologen mit einer Herzinsuffizienztherapie behandelt und Trastuzumab weitergegeben. Die Herzfunktion hat sich erholt, und die Patientin konnte das Krebsmedikament wie geplant zu Ende erhalten. Allerdings haben wir auch erlebt, dass Patienten mit Trastuzumab-assoziierter Herzdysfunktion trotz ausgebauter Herzinsuffizienztherapie diese nicht toleriert haben. Hat jeder Tumorpatient ein erhöhtes Risiko? T. Suter: Nein – wiederum abhängig von der onkologischen Therapie gibt es verschiedene Risikofaktoren. Bezüglich Anthrazyklin-Kardiotoxizität gelten ein Alter von mehr als 65 oder weniger als 7 Jahren, vorbestehende kardiale Erkrankungen, Bluthochdruck und gleichzeitig verabreichte andere Chemotherapien oder thorakale Radiotherapien als Risikofaktoren. Der wichtigste Risikofaktor allerdings ist die kumulative Dosis der Anthrazykline. 450mg/m2 Doxorubicin ist verbunden mit einem 5 % igen Risiko für eine spätere irreversible Herzinsuffizienz. Bei höherer Dosis nimmt das Risiko exponentiell zu. Für die Kardiotoxizität von Trastuzumab ist die Vorbehandlung mit Anthrazyklin ein wichtiger Risikofaktor. Daneben sind aber auch bei dieser Therapie das Alter, eine vorbestehende Hypertonie und andere Risikofaktoren mit dem Auftreten einer Kardiotoxizität assoziiert. Welche Patienten haben ein höheres Risiko für QT-Verlängerungen, etwa wenn sie BCR-ABL-Tyrosinkinaseinhibitoren erhalten? T. Suter: Patienten, die schon vor der Therapie ein verlängertes QT-Intervall haben oder andere QT-verlängernde Medikamente nehmen. Für Radiotherapie-assoziierte Kardiotoxizität gibt es ebenfalls verschiedenste Risikofaktoren, wobei auch hier die applizierte (Herz-)Dosis am wichtigsten ist. Wie kann man Langzeitschäden an Herz und Gefässen verhindern? T. Suter: Nach einer Anthrazyklin-Therapie können Spätmanifestationen der Kardiotoxizität bis zu 10 Jahre nach der initialen onkologischen Therapie auftreten. Danach nimmt das Risiko deutlich ab. Entscheidend ist, dass man zusätzliche Risikofaktoren behandelt beziehungsweise ihnen vorbeugt – zum Beispiel Bluthochdruck. Den Patienten sollte man erklären, wie wichtig das ist. Das gilt auch für die Radiotherapie-assoziierten kardialen Komplikationen – nur besteht dieses Risiko lebenslang. Bei Rauchern und Patienten mit Bluthochdruck steigt das Risiko für eine koronare Herzkrankheit nach Bestrahlung deutlich an. Regelmässiges Screening von Patienten nach der Exposition ist wichtig, weil man mit rechtzeitiger Erkennung und Behandlung der Komplikationen die Prognose günstig beeinflussen kann. Gemäss Leitlinie4 gelten Patienten, die einer potenziell kardiotoxischen Krebstherapie ausgesetzt waren, als Risikopatienten (Stadium A) für das Auftreten einer Herzinsuffizienz. Diese hat eine deutliche schlechtere Prognose als viele onkologische Erkrankungen! Sollten die Patienten regelmässig zum Kardiologen gehen oder kann auch der Onkologe bei den regelmässigen Kontrollen die Vorsorgeuntersuchungen durchführen? T. Suter: Der Onkologe kann gut die Anamnese und den klinischen Status erheben. Bei vielen Patienten sind aber apparative Untersuchungen wie Echokardiografien und eventuell Ergometrien oder gar Spiroergometrien in regelmässigem Abstand notwendig. Zudem treten die erwähnten Komplikationen oft erst auf, wenn die Patienten aus der onkologischen Überwachung entlassen worden sind. Ein spezielles Risiko haben Überlebende von Krebserkrankungen im Kindesalter. Sind sie mit Anthrazyklinen und/oder thorakaler Radiotherapie behandelt worden, haben sie ein Risiko von 30–40 % für eine strukturelle Herzerkrankung 30–40 Jahre nach der entsprechenden Therapie – dann sind sie typischerweise 40–50 Jahre alt. Was ist mit Patienten, die keine regelmässigen onkologischen Kontrollen brauchen? T. Suter: Bei diesen kann ein Hausarzt regelmässig Screenings durchführen, allenfalls in Zusammenarbeit mit einem Kardiologen. Was können die Patienten selbst tun? T. Suter: Kardiovaskuläre Risikofaktoren minimieren: Nicht rauchen, sich gesund ernähren, sich regelmässig körperlich bewegen und Normalgewicht halten – das gilt natürlich auch für Nichttumorpatienten. Vielen Dank für das Gespräch! <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 <a href="http://www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/Fact-sheets/About-Cardiovascular-Disease-in-Europe">http://www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/Fact-sheets/About-Cardiovascular-Disease-in-Europe</a> 2 <a href="http://roma.repubblica.it/cronaca/2016/08/31/news/roma_il_papa_al_congresso_del_cardiologi_tra_le_vostre_mani_passa_la_vita_-146939965/">http://roma.repubblica.it/cronaca/2016/08/31/news/roma_il_papa_al_congresso_del_cardiologi_tra_le_vostre_mani_passa_la_vita_-146939965/</a> 3 Zamorano JL et al.: Eur Heart J 2016; 37(36): 2768-2801 4 Yancy CW et al.: Circulation 2013; 128: e240-e327 </div>

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