Thema

HFpEF – was ist das?

Jatros, 24.05.2018

Autor:
Univ.-Prof. Dr. Gerhard Pölzl
Univ.-Klinik für Innere Medizin III
Kardiologie und Angiologie, Medizinische Universität Innsbruck
E-Mail: gerhard.poelzl@tirol-kliniken.at

Kardiologie & Gefäßmedizin

HFpEF („Heart Failure with preserved Ejection Fraction“) ist ein häufiges und sowohl für betroffene Patienten wie auch volkswirtschaftlich gesehen ein relevantes Problem. Die Erkrankung ist gekennzeichnet durch verschiedenste Pathomechanismen und häufig von mehreren Erkrankungen begleitet. Damit ergibt sich ein heterogenes Bild der Erkrankung, das die Diagnostik schwierig und eine einheitliche Therapie nahezu unmöglich macht. Die Vielfalt in Ursache und Erscheinungsbild macht es zudem schwer, homogene Patientengruppen für klinische Studien zu rekrutieren, was nicht zuletzt die bislang weitgehend erfolglosen Therapiestudien bei HFpEF erklärt.

Keypoints

  • Bei HFpEF ist die Linksventrikelfunktion erhalten (LV-EF ≥50%).
  • Für die Entstehung der HFpEF verantwortlich sind „Wohlstandserkrankungen“.
  • Betroffen sind ältere übergewichtige Frauen mit Hochdruck und/ oder Diabetesanamnese und Vorhofflimmern.
  • Charakteristische Symptome in der Frühphase sind Leistungseinschränkung und Dyspnoe erst unter Belastung.
  • Eine gesicherte Therapie gibt es nicht. Am ehesten hat noch ein Vertreter der Aldosteron-Antagonisten einen positiven Therapienachweis erbracht.

Ist HFpEF eine eigenständige Erkrankung?

In den aktuellen Herzinsuffizienz-Leitlinien der ESC wird neben der Herzinsuffizienz (HI) mit eingeschränkter Linksventrikelfunktion (Heart Failure with reduced Ejection Fraction – HFrEF; LV-EF <40%) auch eine HI mit erhaltener Linksventrikelfunktion (Heart Failure with preserved Ejection Fraction – HFpEF; LV-EF ≥50%) definiert (Tab. 1). Das Vorliegen von klinischen Symptomen und Zeichen einer HI bei einer LV-EF von 40–49% wird als Heart Failure with mid-range Ejection Fraction (HFmrEF) bezeichnet. Die Definition von HFpEF als eigenständiges Krankheitsbild basiert auf einer Reihe von Beobachtungen:

  1. Patienten mit akuter HI weisen eine zweigipfelige Verteilung der LV-Auswurffraktion auf (Abb. 1).
  2. Es lassen sich charakteristische ventrikuläre Umbauvorgänge (Remodeling) nachweisen: Während bei HFpEF Form und Größe des LV weitgehend erhalten bleiben und die Myokarddicke zunimmt (= konzentrische Hypertrophie), finden sich bei HFrEF eine Zunahme des LVVolumens und eine sphärische Formveränderungen des LV (= exzentrisches Remodeling). Auf zellulärer Ebene bedeutet das eine Dickenzunahme der Myozyten einerseits bzw. Ausdünnung und Längenzunahme andererseits. Die extrazelluläre Matrix nimmt bei HFpEF infolge eines Übergewichts von Inhibitoren der Metalloproteinasen zu, während bei HFrEF das Gegenteil der Fall ist. Die damit verbundene Steifigkeit des LV bei HFpEF wird zusätzlich verstärkt durch vermehrte Expression der „steiferen“ Isoform des zytoplasmatischen Strukturproteins Titin in den Myozyten.
  3. Das Ansprechen auf neurohumorale Therapie mit ACE-I, ARB, Betablocker, MRA und Digitalis ist anders als bei HFrEF.
  4. Im Gegensatz zu Patienten mit isoliertem Hochdruckherz sind bei HFpEF die Anzahl der stationären Aufnahmen und die Todesfälle deutlich höher. Auch das Verhältnis zwischen erhöhtem LVFüllungsdruck infolge vermehrter Ventrikelsteifigkeit und erhöhten Pulmonalarteriendruckes ist unterschiedlich: Bei HFpEF zeigt sich in vielen Fällen eine unproportionale Drucksteigerung im Lungenkreislauf (prä- und postkapilläre pulmonale Hypertension), was auf einen Remodelingprozess auch an den Lungengefäßen schließen lässt.

Ursachen, Häufigkeit, Begleiterkrankungen und Mortalität

Im Gegensatz zur HFrEF sind für die Entstehung der HFpEF weniger die koronare Herzerkrankung als vielmehr sogenannte „Wohlstanderkrankungen“ wie Bluthochdruck, Diabetes, körperliche Inaktivität und vor allem Adipositas verantwortlich. Dementsprechend nimmt die Prävalenz der HFpEF stetig zu und ist mittlerweile bei mehr als der Hälfte aller HIPatienten zu finden. Will man einen typischen Patienten charakterisieren, dann sind dies vor allem ältere übergewichtige Frauen mit Hochdruck und/oder Diabetesanamnese und Vorhofflimmern. Mehrheitlich leiden diese Patienten an einer Vielzahl von Begleiterkrankungen an Lunge, Niere, Bewegungsapparat und häufig an Depressionen. Klinische Symptome und Präsentation sind weitgehend identisch und Krankenhausaufnahmen wegen akuter HI sind vergleichbar hoch wie bei HFrEF. Die Mortalität ist mit 20–30% innerhalb von 3 Jahren zwaretwas niedriger als bei HFrEF, aber dennoch sehr hoch. Kardiovaskuläre Todesursachen finden sich bei etwas mehr als der Hälfte der Patienten und sind damit seltener als bei HFrEF. Die Mortalität bei HFpEF wird nicht zuletzt von den Begleiterkrankungen mitbestimmt.

Pathophysiologische Mechanismen

Eine zentrale Rolle spielt die zunehmende Steifigkeit der Ventrikel. Verzögerte und inkomplette Relaxation sowie hohe passive Steifigkeit vor allem des LV sind für hohe Füllungsdrücke und damit für eine Zunahme von Wandspannung und myokardialem Sauerstoffverbrauch verantwortlich. Erhöhte Füllungsdrücke verursachen progressive Umbauvorgänge in den Vorhöfen (= Vergrößerung der Vorhöfe), was wiederum elektrische Instabilität (= hohe Inzidenz von Vorhofflimmern) und passive Drucksteigerung in den Lungenvenen zur Folge hat. Dementsprechend findet sich eine pulmonale Hypertension bei über 80% der Patienten mit HFpEF. Umbauvorgänge und endotheliale Dysfunktion in den peripheren Gefäßen erhöhen den Gefäßwiderstand und damit die Nachlast für den linken Ventrikel. Die gestörte ventrikuloarterielle Koppelung im Verein mit der behinderten Ventrikelfüllung resultiert selbst bei erhaltener LVFunktion in einer Reduktion des Schlagvolumens. Nachdem sowohl Vorlast- als auch Nachlastreserve eingeschränkt sind und darüber hinaus in vielen Fällen eine chronotrope Inkompetenz vorliegt, kann das Herzminutenvolumen unter Belastung nicht ausreichend gesteigert werden. Das erklärt häufige und charakteristische Symptome in der Frühphase der HFpEF: Leistungseinschränkung und Dyspnoe erst unter Belastung. Demnach ist in manchen Fällen eine definitive Diagnosestellung nur unter Belastungsbedingungen (z.B. Stressecho) möglich.

Diagnose

Die Diagnose beruht auf typischen HI-Symptomen sowie dem Nachweis von (i) strukturellen (Myokardhypertrophie, vergrößerte Vorhöfe) und (ii) funktionellen (diastolische Dysfunktion, Erhöhung von BNP bzw. NT-proBNP) Veränderungen. Für die Diagnosestellung ist eine kardiale Bildgebung (z.B. Echokardiografie) daher unerlässlich.

Therapie

Die „klassische“ Therapie der HI mit ACE-I, Sartanen oder Betablockern erwies sich bei HFpEF bislang als nicht wirksam. Auch für Aldosteron-Antagonisten gibt es keine eindeutig positive Studie. Allerdings ist anzumerken, dass die bislang größte Studie mit einem Vertreter dieser Substanzklasse (TOPCAT) einen positiven Therapienachweis in erster Linie wegen methodischer Unzulänglichkeiten verpasste. Es ist daher durchaus möglich, dass sich diese Therapie in Zukunft durchsetzen wird. Positive Erfahrungen gibt es bereits mit dem Einsatz von strukturierten Bewegungsprogrammen hinsichtlich Verbesserung von Leistungsfähigkeit und Lebensqualität. Erfolg versprechend sind derzeit noch laufende Medikamentenstudien, welche den Effekt von Neprilysin-Inhibition (Entresto®) und Guanylatzyklase-Stimulation untersuchen. Eine Reihe von ebenfalls noch laufenden Studien testen unterschiedliche Substanzen, von denen Ranolazin, Ivabradin, der PDE-5-Inhibitor Udenafil, der IL-1-Rezeptorantagonist Anakinra und Nifedipin hervorzuheben sind.

Literatur: