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HFpEF – was ist das?

<p class="article-intro">HFpEF („Heart Failure with preserved Ejection Fraction“) ist ein häufiges und sowohl für betroffene Patienten wie auch volkswirtschaftlich gesehen ein relevantes Problem. Die Erkrankung ist gekennzeichnet durch verschiedenste Pathomechanismen und häufig von mehreren Erkrankungen begleitet. Damit ergibt sich ein heterogenes Bild der Erkrankung, das die Diagnostik schwierig und eine einheitliche Therapie nahezu unmöglich macht. Die Vielfalt in Ursache und Erscheinungsbild macht es zudem schwer, homogene Patientengruppen für klinische Studien zu rekrutieren, was nicht zuletzt die bislang weitgehend erfolglosen Therapiestudien bei HFpEF erklärt.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Bei HFpEF ist die Linksventrikelfunktion erhalten (LV-EF &ge;50 % ).</li> <li>F&uuml;r die Entstehung der HFpEF verantwortlich sind &bdquo;Wohlstandserkrankungen&ldquo;.</li> <li>Betroffen sind &auml;ltere &uuml;bergewichtige Frauen mit Hochdruck und/ oder Diabetesanamnese und Vorhofflimmern.</li> <li>Charakteristische Symptome in der Fr&uuml;hphase sind Leistungseinschr&auml;nkung und Dyspnoe erst unter Belastung.</li> <li>Eine gesicherte Therapie gibt es nicht. Am ehesten hat noch ein Vertreter der Aldosteron-Antagonisten einen positiven Therapienachweis erbracht.</li> </ul> </div> <h2>Ist HFpEF eine eigenst&auml;ndige Erkrankung?</h2> <p>In den aktuellen Herzinsuffizienz-Leitlinien der ESC wird neben der Herzinsuffizienz (HI) mit eingeschr&auml;nkter Linksventrikelfunktion (Heart Failure with reduced Ejection Fraction &ndash; HFrEF; LV-EF &lt;40 % ) auch eine HI mit erhaltener Linksventrikelfunktion (Heart Failure with preserved Ejection Fraction &ndash; HFpEF; LV-EF &ge;50 % ) definiert (Tab. 1). Das Vorliegen von klinischen Symptomen und Zeichen einer HI bei einer LV-EF von 40&ndash;49 % wird als Heart Failure with mid-range Ejection Fraction (HFmrEF) bezeichnet. Die Definition von HFpEF als eigenst&auml;ndiges Krankheitsbild basiert auf einer Reihe von Beobachtungen:</p> <ol> <li>Patienten mit akuter HI weisen eine zweigipfelige Verteilung der LV-Auswurffraktion auf (Abb. 1).</li> <li>Es lassen sich charakteristische ventrikul&auml;re Umbauvorg&auml;nge (Remodeling) nachweisen: W&auml;hrend bei HFpEF Form und Gr&ouml;&szlig;e des LV weitgehend erhalten bleiben und die Myokarddicke zunimmt (= konzentrische Hypertrophie), finden sich bei HFrEF eine Zunahme des LVVolumens und eine sph&auml;rische Formver&auml;nderungen des LV (= exzentrisches Remodeling). Auf zellul&auml;rer Ebene bedeutet das eine Dickenzunahme der Myozyten einerseits bzw. Ausd&uuml;nnung und L&auml;ngenzunahme andererseits. Die extrazellul&auml;re Matrix nimmt bei HFpEF infolge eines &Uuml;bergewichts von Inhibitoren der Metalloproteinasen zu, w&auml;hrend bei HFrEF das Gegenteil der Fall ist. Die damit verbundene Steifigkeit des LV bei HFpEF wird zus&auml;tzlich verst&auml;rkt durch vermehrte Expression der &bdquo;steiferen&ldquo; Isoform des zytoplasmatischen Strukturproteins Titin in den Myozyten.</li> <li>Das Ansprechen auf neurohumorale Therapie mit ACE-I, ARB, Betablocker, MRA und Digitalis ist anders als bei HFrEF.</li> <li>Im Gegensatz zu Patienten mit isoliertem Hochdruckherz sind bei HFpEF die Anzahl der station&auml;ren Aufnahmen und die Todesf&auml;lle deutlich h&ouml;her. Auch das Verh&auml;ltnis zwischen erh&ouml;htem LVF&uuml;llungsdruck infolge vermehrter Ventrikelsteifigkeit und erh&ouml;hten Pulmonalarteriendruckes ist unterschiedlich: Bei HFpEF zeigt sich in vielen F&auml;llen eine unproportionale Drucksteigerung im Lungenkreislauf (pr&auml;- und postkapill&auml;re pulmonale Hypertension), was auf einen Remodelingprozess auch an den Lungengef&auml;&szlig;en schlie&szlig;en l&auml;sst.</li> </ol> <h2><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Kardio_1802_Weblinks_jatros_kardio_1802_s7_tab1+abb1.jpg" alt="" width="1419" height="1783" /></h2> <h2>Ursachen, H&auml;ufigkeit, Begleiterkrankungen und Mortalit&auml;t</h2> <p>Im Gegensatz zur HFrEF sind f&uuml;r die Entstehung der HFpEF weniger die koronare Herzerkrankung als vielmehr sogenannte &bdquo;Wohlstanderkrankungen&ldquo; wie Bluthochdruck, Diabetes, k&ouml;rperliche Inaktivit&auml;t und vor allem Adipositas verantwortlich. Dementsprechend nimmt die Pr&auml;valenz der HFpEF stetig zu und ist mittlerweile bei mehr als der H&auml;lfte aller HIPatienten zu finden. Will man einen typischen Patienten charakterisieren, dann sind dies vor allem &auml;ltere &uuml;bergewichtige Frauen mit Hochdruck und/oder Diabetesanamnese und Vorhofflimmern. Mehrheitlich leiden diese Patienten an einer Vielzahl von Begleiterkrankungen an Lunge, Niere, Bewegungsapparat und h&auml;ufig an Depressionen. Klinische Symptome und Pr&auml;sentation sind weitgehend identisch und Krankenhausaufnahmen wegen akuter HI sind vergleichbar hoch wie bei HFrEF. Die Mortalit&auml;t ist mit 20&ndash;30 % innerhalb von 3 Jahren zwaretwas niedriger als bei HFrEF, aber dennoch sehr hoch. Kardiovaskul&auml;re Todesursachen finden sich bei etwas mehr als der H&auml;lfte der Patienten und sind damit seltener als bei HFrEF. Die Mortalit&auml;t bei HFpEF wird nicht zuletzt von den Begleiterkrankungen mitbestimmt.</p> <h2>Pathophysiologische Mechanismen</h2> <p>Eine zentrale Rolle spielt die zunehmende Steifigkeit der Ventrikel. Verz&ouml;gerte und inkomplette Relaxation sowie hohe passive Steifigkeit vor allem des LV sind f&uuml;r hohe F&uuml;llungsdr&uuml;cke und damit f&uuml;r eine Zunahme von Wandspannung und myokardialem Sauerstoffverbrauch verantwortlich. Erh&ouml;hte F&uuml;llungsdr&uuml;cke verursachen progressive Umbauvorg&auml;nge in den Vorh&ouml;fen (= Vergr&ouml;&szlig;erung der Vorh&ouml;fe), was wiederum elektrische Instabilit&auml;t (= hohe Inzidenz von Vorhofflimmern) und passive Drucksteigerung in den Lungenvenen zur Folge hat. Dementsprechend findet sich eine pulmonale Hypertension bei &uuml;ber 80 % der Patienten mit HFpEF. Umbauvorg&auml;nge und endotheliale Dysfunktion in den peripheren Gef&auml;&szlig;en erh&ouml;hen den Gef&auml;&szlig;widerstand und damit die Nachlast f&uuml;r den linken Ventrikel. Die gest&ouml;rte ventrikuloarterielle Koppelung im Verein mit der behinderten Ventrikelf&uuml;llung resultiert selbst bei erhaltener LVFunktion in einer Reduktion des Schlagvolumens. Nachdem sowohl Vorlast- als auch Nachlastreserve eingeschr&auml;nkt sind und dar&uuml;ber hinaus in vielen F&auml;llen eine chronotrope Inkompetenz vorliegt, kann das Herzminutenvolumen unter Belastung nicht ausreichend gesteigert werden. Das erkl&auml;rt h&auml;ufige und charakteristische Symptome in der Fr&uuml;hphase der HFpEF: Leistungseinschr&auml;nkung und Dyspnoe erst unter Belastung. Demnach ist in manchen F&auml;llen eine definitive Diagnosestellung nur unter Belastungsbedingungen (z.B. Stressecho) m&ouml;glich.</p> <h2>Diagnose</h2> <p>Die Diagnose beruht auf typischen HI-Symptomen sowie dem Nachweis von (i) strukturellen (Myokardhypertrophie, vergr&ouml;&szlig;erte Vorh&ouml;fe) und (ii) funktionellen (diastolische Dysfunktion, Erh&ouml;hung von BNP bzw. NT-proBNP) Ver&auml;nderungen. F&uuml;r die Diagnosestellung ist eine kardiale Bildgebung (z.B. Echokardiografie) daher unerl&auml;sslich.</p> <h2>Therapie</h2> <p>Die &bdquo;klassische&ldquo; Therapie der HI mit ACE-I, Sartanen oder Betablockern erwies sich bei HFpEF bislang als nicht wirksam. Auch f&uuml;r Aldosteron-Antagonisten gibt es keine eindeutig positive Studie. Allerdings ist anzumerken, dass die bislang gr&ouml;&szlig;te Studie mit einem Vertreter dieser Substanzklasse (TOPCAT) einen positiven Therapienachweis in erster Linie wegen methodischer Unzul&auml;nglichkeiten verpasste. Es ist daher durchaus m&ouml;glich, dass sich diese Therapie in Zukunft durchsetzen wird. Positive Erfahrungen gibt es bereits mit dem Einsatz von strukturierten Bewegungsprogrammen hinsichtlich Verbesserung von Leistungsf&auml;higkeit und Lebensqualit&auml;t. Erfolg versprechend sind derzeit noch laufende Medikamentenstudien, welche den Effekt von Neprilysin-Inhibition (Entresto<sup>&reg;</sup>) und Guanylatzyklase-Stimulation untersuchen. Eine Reihe von ebenfalls noch laufenden Studien testen unterschiedliche Substanzen, von denen Ranolazin, Ivabradin, der PDE-5-Inhibitor Udenafil, der IL-1-Rezeptorantagonist Anakinra und Nifedipin hervorzuheben sind.</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p>beim Verfasser</p> </div> </p>
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