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Therapie bei neuropathischen Schmerzen
<p class="article-intro">Über Pathogenese und therapeutische Möglichkeiten bei neuropathischem Schmerz informierte Prof. Dr. Michael Bach, Leiter der APR (Ambulante Psychosoziale Rehabilitation), Salzburg. Eine kausale Therapie ist bei einigen dieser Schmerzsyndrome bereits möglich. Das Wissen um die Mechanismen der Entstehung erlaubt eine differenzierte Therapieplanung. Co-Analgetika wirken auf diese Mechanismen besser ein als die klassischen Analgetika.</p>
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<p class="article-content"><p>Im Gegensatz zu nozizeptiven Schmerzen, bei denen das intakte Nervensystem (physiologisch) stimuliert und aktiviert wird, entstehen neuropathische Schmerzen durch eine Schädigung des Nervensystems selbst. Eine solche Nervenläsion präsentiert sich aber nicht immer in Form von Schmerzen: „Nur etwa zehn Prozent aller Neuropathien sind schmerzhaft“, erläutert Bach. Der Rest äußert sich durch Empfindungsstörungen. Während Mononeuropathien meist auf Engpasssyndrome oder Traumen zurückzuführen sind, kommen für die Polyneuropathie (PNP) über 200 verschiedene Ursachen infrage, wobei Diabetes mellitus und Alkohol an erster Stelle stehen.</p> <h2>„Signs and symptoms“</h2> <p>Die Symptome, die von Neuropathiepatienten berichtet werden, sind: Kribbeln, Brennen, einschießende, elektrisierende oder stechende Schmerzen sowie Dysästhesien und Parästhesien. Typische klinische Zeichen, die vom Arzt getestet werden können, sind Allodynie und Hyperalgesie, bei fortgeschrittener Nervenschädigung auch Hypalgesie und Hypästhesie.<br /> Bach empfiehlt für die Diagnostik auch Fragebögen wie den painDETECT oder den DN4, die es erlauben, relativ rasch und einfach eine Neuropathie von anderen Schmerzzuständen zu unterscheiden.</p> <h2>Pathogenese</h2> <p>Pathophysiologisch spielen sowohl zentrale als auch periphere Mechanismen eine Rolle in der Entstehung des neuropathischen Schmerzes. Zu den zentralen Mechanismen zählen überempfindliche Rezeptoren, eine erhöhte Anzahl von Kalziumkanälen oder eine Überaktivierung der spinothalamischen Weiterleitung. „Die Überaktivierung des Schmerzgedächtnisses kann so weit gehen, dass periphere Reize gar nicht mehr nötig sind, um Schmerz zu erzeugen“, so Bach. Bei vielen neuropsychiatrischen Erkrankungen, wie Depression und Angststörungen, kommt es – unabhängig von der peripheren Schmerzursache – zu einer Downregulation der absteigenden schmerzhemmenden Bahnen, sodass „der physiologische Filtermechanismus versagt und viel zu viel Information weitergeleitet wird“, erklärt Bach.<br /> Auch einige periphere Mechanismen, also Prozesse, die direkt an den Rezeptoren stattfinden und zur Entstehung von neuropathischem Schmerz führen, sind bekannt: So führt eine erhöhte Anzahl von Natriumkanälen zur Überaktivierung der Natrium-Kalium-Pumpe. Auch andere Ionenkanäle können hier eine Rolle spielen, z.B. die TRP-Kanäle („transient receptor potential channels“). Lokale neurogene Inflammationen kommen ebenfalls als Ursache infrage.</p> <h2>Erste Wahl: Amitriptylin, Duloxetin und Antikonvulsiva</h2> <p>Die unterschiedlichen Mechanismen, die bei der Entstehung des neuropathischen Schmerzes involviert sind, bieten dementsprechend verschiedene Ansatzpunkte für eine therapeutische Beeinflussung. Das WHO-Stufenschema zur pharmakologischen Schmerztherapie funktioniert aber bei neuropathischen Schmerzen nicht: „Die klassischen Schmerzmedikamente helfen wenig bis gar nicht“, sagt Bach. „Hingegen zeigen die im Stufenschema als Co-Analgetika empfohlenen Antikonvulsiva und Antidepressiva, insbesondere Trizyklika, oft sehr gute Wirkung.“ Für einzelne Schmerzsyndrome ist die Überlegenheit von Antidepressiva und Antikonvulsiva gegenüber anderen Medikamenten bereits wissenschaftlich belegt. „Die überzeugendste Literatur liegt für Amitriptylin vor“, berichtet Bach. „Aber auch Duloxetin liefert exzellente Daten, zum Beispiel bei der diabetischen Neuropathie.“ Die Evidenz zu dual wirksamen Antidepressiva ist zunehmend.<br /> Der neuropathische Schmerz bietet mehrere Angriffspunkte für Antidepressiva, wie Bach erklärt: Als Antagonisten für die NMDA-Rezeptoren blockieren einige Antidepressiva die neuronale Sensibilisierung. „Manche können aufgrund von struktureller Ähnlichkeit vermutlich auch eine endorphinähnliche Wirkung entfalten“, so Bach. Zusätzlich – und das ist wahrscheinlich die Hauptwirkung beim neuropathischen Schmerz – sorgen Antidepressiva für eine Stärkung der deszendierenden Antinozizeption: „Antidepressiva sind die einzige Substanzgruppe, die ein abgeschwächtes antinozizeptives System wieder aufbauen kann. Sie können die absteigenden Bahnen direkt aktivieren.“ Die Re-Uptake-Hemmung verstärkt die Wirkung. Daraus folgt für Bach: „Immer wenn wir davon ausgehen können, dass die Schmerzabwehr durch Depression oder Angst geschwächt ist, sind Antidepressiva eine gute Wahl bei neuropathischem Schmerz.“ Zugelassene Antidepressiva für neuropathische Schmerzen sind allerdings nur Amitriptylin und Duloxetin, weil sie in dieser Indikation am besten untersucht sind. Die Dosierung sollte nicht zu niedrig sein. Bach: „Es ist ein Mythos, dass Antidepressiva in niedriger Dosis analgetisch wirken und in höherer Dosis angstlösend und antidepressiv. Die Studienergebnisse sprechen dafür, die klassischen Dosierungen auch gegen Schmerz einzusetzen.“<br /> Die Antikonvulsiva Gabapentin und Pregabalin senken die neuronale Erregbarkeit über eine Bindung an Kalziumkanäle. „In die peripheren Mechanismen des neuropathischen Schmerzes können auch Carbamazepin und Oxcarbazepin eingreifen; sie können daher bei bestimmten lokalen Schmerzen eingesetzt werden. Bei Trigeminusneuralgie und -neuropathie sind sie die Medikamente erster Wahl“, so Bach.<br /> Studien zum direkten Vergleich von Trizyklika und Antikonvulsiva zeigen eine vergleichbare Effektivität bei neuropathischem Schmerz. Die Nebenwirkungsprofile sind jedoch verschieden. „Die Entscheidung sollte sich deshalb an den Patientenbedürfnissen, Komorbiditäten und Interaktionsprofilen orientieren“, sagt Bach. Auch Switch oder Kombinationstherapien sind möglich, allerdings gibt es dazu sehr wenige Studien.</p> <h2>Zweite Wahl: andere Antidepressiva und topische Analgetika</h2> <p>Als Substanzen zweiter Wahl empfiehlt Bach weitere Antidepressiva wie Trazodon. Bei manchen Schmerzsyndromen, z.B. beim Fibromyalgiesyndrom, haben sich Fluoxetin und Paroxetin bewährt. Für die lokale Therapie stehen die Wirkstoffe Lidocain, Capsaicin und Botulinumtoxin A zur Verfügung.</p> <h2>Dritte Wahl: Opioide</h2> <p>Opioide, vor allem Tramadol, wirken gegen neuropathischen Schmerz, indem sie „das Winding-up-Phänomen im Bereich der aufsteigenden langen Bahnen in Schach halten“, so Bach. Die Daten zu den Opioiden bei neuropathischem Schmerz sind laut Bach nur für Tramadol überzeugend, was wohl daran liegt, dass es – neben seiner analgetischen Wirkkomponente – auch klassische antidepressive Eigenschaften hat, weil es von der chemischen Struktur her ein Serotonin- und Noradrenalin- Wiederaufnahmehemmer ist. Tramadol darf nicht mit SSRI kombiniert werden: Diese Medikamente blockieren einander gegenseitig.<br /> Nicht medikamentöse Therapieansätze für neuropathischen Schmerz bieten Physio-, Ergo- und Schmerz-Psychotherapie sowie komplementärmedizinische Methoden, wie z.B. Akupunktur. „Der Goldstandard ist – wie bei jeder Schmerztherapie, so auch bei der Behandlung neuropathischer Schmerzen – ein multimodales Konzept, das neben den genannten Säulen auch psychosoziale Unterstützung inkludiert“, betont Bach.</p></p>
<p class="article-quelle">Quelle: Interdisziplinäres Herbstsymposium für Psychopharmakologie,
7. Oktober 2017, Wien
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