Fachthema

Das Pankreaskarzinom und seine Vorstufen – Nachlese zur ACO-ASSO-Jahrestagung

Jatros, 26.12.2017

Autor:
Ao. Univ.-Prof. Dr. Martin Schindl
Univ.-Klinik für Chirurgie
Koordinator der Pancreatic Cancer Unit des Comprehensive Cancer Centers
der Medizinischen Universität Wien, Allgemeines Krankenhaus
E-Mail: martin.schindl@meduniwien.ac.at
Quelle:
Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Chirurgische Onkologie (ACO ASSO) zum Thema Pankreaskarzinom, Vorstufen und periampulläres Karzinom, 5.–7. Oktober 2017, St. Wolfgang

Onkologie | Gastroenterologie

Die diesjährige ACO-ASSO-Jahrestagung stand ganz im Zeichen des Pankreaskarzinoms und seiner Vorstufen. In zahlreichen Expertenvorträgen und interaktiven Sessions wurde die Rolle der unterschiedlichen Experten in der Diagnostik und Behandlung dieser Tumorentität – mit Schwerpunkt auf chirurgischen Interventionen – beleuchtet. Univ.-Prof. Dr. Martin Schindl, MUW, fasst die wichtigsten Aspekte im folgenden Bericht zusammen.

Zu Beginn der diesjährigen Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Chirurgische Onkologie (ACO ASSO) zum Thema Pankreaskarzinom, Vorstufen und periampulläres Karzinom berichtete Assoc. Prof. Priv.-Doz. Dr. Willi Oberaigner vom Dept. of Public Health der UMIT in Innsbruck darüber, dass bis zum Jahr 2030 fast 2350 Neuerkrankungen an Pankreaskarzinom pro Jahr zu erwarten sind (im Jahr 2020 bereits 2000 jährliche Neuerkrankungen). Der Anteil früher Stadien steigt von einem Viertel auf ein Drittel, damit einher geht eine Verbesserung der Überlebensprognose.

Die Rolle der Pathologie beim Pankreaskarzinom

Priv.-Doz. Dr. Georg Spaun aus dem Ordensklinikum Linz betonte in seinem Update zur Indikation und Abfolge endoskopischer Interventionen bei Pankreaskarzinom, dass die Diagnostik beim Pankreaskarzinom vorrangig mittels Endosonografie (EUS) mit Biopsie erfolgen sollte und die endoskopische retrograde Cholangiopankreatografie (ERCP) einer Ableitung bei Gallestau vor einer geplanten neoadjuvanten Behandlung vorbehalten ist. Durch die Weiterentwicklung und Spezialisierung der EUS-gesteuerten Biopsien kann in der Mehrzahl der Untersuchungen gut beurteilbares Gewebe aus der Bauchspeicheldrüse gewonnen und die Erkrankung zweifelsfrei nachgewiesen werden. Assoc. Prof. Priv.-Doz. Dr. Daniel Neureiter von der PMU Salzburg weist auf die Wichtigkeit pathologischer Standards in der Befundung von Biopsien und OP-Präparaten bei Bauchspeicheldrüsenkrebs hin. Es handelt sich um anatomisch „komplexe“ Tumorpräparate, die einer strukturierten histopathologischen Aufarbeitung anhand von Checklisten für Makroskopie und Mikroskopie sowie der Berücksichtigung der Residualtumor(R)-Klassifikation und des zirkumferentiellen Resektionsrandes bedürfen. Damit werden vergleichbare Befunde zu Tumorentität, Grading, TNM, V-/L-/Pn- und R-Status erstellt. Angesichts der steigenden Häufigkeit neoadjuvanter Therapiekonzepte ist die standardisierte Beurteilung des Therapieansprechens auf Chemo- und Strahlentherapie im Tumorgewebe (sog. Regressionsgrading nach Le Scodan et al. und Evans et al.) wichtig, um Rückschlüsse auf die individuelle Wirksamkeit der gewählten Therapien ziehen zu können und die weitere Behandlung darauf abzustimmen.

Bildgebung

Assoc. Prof. Priv.-Doz. Dr. Helmut Ringl, Medizinische Universität Wien, führte aus, dass die ideale Bildgebung abhängig von der vermuteten Tumorart ist. Beim duktalen Adenokarzinom der Bauchspeicheldrüse ist das Multidetektor-CT (MDCT) die erste Wahl in der Abklärung der Verdachtsdiagnose, der Beurteilung der lokalen Resektabilität und Detektion von Metastasen. Die Magnetresonanztomografie (MRT) und MR-Cholangiopankreatografie (MRCP) sind speziellen Fragestellungen bei entzündlichen und zystischen Erkrankungen sowie unklaren CTBefunden vorbehalten. Der Stellenwert der hybriden Bildgebung, der Positronenemissionstomografie (PET) in Kombination mit CT oder MRT, in der klinischen Praxis ist noch nicht vollständig geklärt.

Festvortrag zum Thema Multidisziplinarität

Der Festvortrag der Jahrestagung 2017 wurde von Prof. John Neoptolemos, Cancer Research UK LCTU, Liverpool, zum Thema „Multidisciplinary treatment of pancreatic cancer in Europe: the hunt for evidence (ESPAC 1–5)“ gehalten. Zu Beginn betonte Prof. Neoptolemos, dass für die erfolgreiche Therapie des Pankreaskarzinoms die Zusammenarbeit im spezialisierten Team, exzellente Behandlungstechniken und Zentralisierung mit hoher Behandlungsfrequenz essenziell sind. In den ESPAC-Studien wurden über mehr als ein Jahrzehnt die Ergebnisse verschiedener adjuvanter Therapiekonzepte in internationalen randomisierten Studien untersucht. In der aktuell eröffneten ESPAC- 5-Studie werden erstmals verschiedene neoadjuvante Behandlungskonzepte, Chemotherapie und Radiochemotherapie bei grenzwertig resektablen Tumoren mit sofortiger Chirurgie verglichen.

Beurteilung der Resektabilität

In den letzten Jahren wird die präoperative Behandlung besonders bei grenzwertig resektablen Tumoren immer wichtiger, um eine radikale Tumorentfernung zu erzielen bzw. Rezidive zu verhindern. Prim. Univ.-Prof. Dr. Reinhold Függer vom Ordensklinikum Linz führte in diesem Zusammenhang aus, dass es zwar mehrere Klassifikationen zur standardisierten und vergleichbaren Beurteilung der Resektabilität beim Pankreaskarzinom gibt (resektabel – borderline-resektabel – lokal fortgeschritten – metastasiert), die individuelle Beurteilung und Indikation zur Resektion bzw. neoadjuvanter Therapie aber auf der subjektiven Einschätzung des Chirurgen, auf Basis der individuellen Erfahrung, beruht. Prim. Univ.-Doz. Dr. Friedrich Längle aus dem Landesklinikum Wiener Neustadt zeigte, dass Downsizing und Downstaging möglich sind und dabei die Sequenz systemische Chemotherapie, gefolgt von Radiochemotherapie, gute Ergebnisse in Bezug auf die sekundäre Resektabilität bringt.

Neue Medikamente und die Suche nach molekularbiologischen Tumormarkern

Nanotechnologien haben zur Entwicklung neuer und wirksamer Medikamente wie nab-Paclitaxel oder nal-Irinotecan in der Behandlung von PDAC geführt, die Häufigkeit von Nebenwirkungen nimmt ab bzw. sind diese besser beherrschbar, so Univ.-Prof. Dr. Gerald Prager von der Medizinischen Universität Wien optimistisch. Bei guter Effizienz bleibt die Lebensqualität länger erhalten. Allerdings ist trotz dieser Fortschritte der große Durchbruch bisher ausgeblieben, sodass neue Medikamente und weitere klinische Studien notwendig sind, um bessere Ergebnisse für das Überleben und die Resektabilität zu erzielen.
Die Bestimmung molekularbiologischer Tumormarker wie SMAD 4 können für die individuelle Therapieentscheidung hilfreich sein. Besonders grenzwertig resektable und lokal fortgeschrittene Tumoren sind für neoadjuvante Radiochemotherapie im multimodalen Setting geeignet, betonte OA Dr. Carmen Döller von der Radioonkologischen Klinik der Medizinischen Universität Graz. Die Verfügbarkeit effizienter Chemotherapie (z.B. FOLFIRINOX, Gem/Abraxane) könnte zukünftig die Rolle der Bestrahlung in Bezug auf die lokale Kontrolle verbessern. Weiters ist die Evaluierung aktueller moderner Bestrahlungstechniken (IMRT, SBRT, Ionentherapie) notwendig, um die optimale Methode in Abhängigkeit vom Therapieziel zu definieren. Priv.-Doz. Dr. Dietmar Tamandl von der Medizinischen Universität Wien führte aus, dass das Restaging nach neoadjuvanter Therapie nach wie vor eine Herausforderung in der Radiologie ist, weil die Beurteilung des Therapieansprechens bzw. der Vitalität des sichtbaren Tumorgewebes durch desmoplastische Reaktion, Fibrose und lokale Pankreatitis erschwert wird und eine signifikante Größenreduktion und Downstaging (RECIST) nach neoadjuvanter Therapie nach wie vor selten sind, außer nach FOLFIRINOX. Am besten geeignet zur Beurteilung des Therapieansprechens sind CT und MRT. Eine chirurgische Exploration mit dem Versuch der kompletten Resektion sollte jedenfalls angestrebt werden, wenn keine evidente Tumorprogression unter neoadjuvanter Behandlung vorliegt, d.h., selbst bei unveränderter Tumorausdehnung in den bildgebenden Untersuchungen ist eine Exploration zu empfehlen.

Moderne chirurgische Resektionstechniken

Prof. Dr. Thilo Hackert von der Universitätsklinik Heidelberg gab einen Überblick über moderne chirurgische Resektionstechniken wie „Artery first“- und „Uncinate first“-Zugänge zur Beurteilung der lokalen Resektabilität an der Mesenterialachse und zeigte, dass die „Triangle- Operation“ der neue Standard der totalen mesopankreatischen Exzision werden könnte. Damit ist die Entfernung des gesamten lymphatischen und perineuralen Bindegewebes um die Blutgefäße und die Bauchspeicheldrüse gemeint, bis die Blutgefäße, Pfortader/Mesenterialvene, Mesenterialarterie und Leberarterie, als Begrenzung des dazwischenliegenden Raumes frei präpariert sichtbar sind.
Prim. Univ.-Prof. Dr. Hans-Jörg Mischinger von der Medizinischen Universität in Graz betonte in seinem Vortrag über Techniken zur Pankreasanastomose, dass es bis heute keine ausreichende Evidenz für die eindeutige Überlegenheit einer Technik gibt und die richtige Wahl von der Erfahrung des Chirurgen abhängig ist. Die „ideale Pankreasanastomose“ ist derzeit diejenige, mit welcher der jeweilige Pankreaschirurg die meiste Erfahrung hat und die er daher sicher durchführen kann. Bei der Pankreaslinksresektion ist der Verschluss des Pankreasstumpfes durch Stapler oder händische Naht als gleichwertig anzusehen.
In dem Videovortrag von Prof. Dr. David Fuks, Institut Mutualiste Montsouris, Paris, wurde eindrucksvoll dargestellt, dass heute bereits Pankreaskopfresektionen mit laparoskopischer Technik bzw. mit Roboterchirurgie möglich sind und welches Potenzial für zukünftige Entwicklungen darin steckt. Minimal invasive Techniken können mit einer Reihe von prä-, intra- und postoperativen Maßnahmen zur Unterstützung des Heilungsverlaufs, einem sogenannten „Early recovery after surgery“(ERAS)-Programm, kombiniert werden, um damit den Krankenhausaufenthalt zu verkürzen und die postoperative Morbidität zu reduzieren, wie Prof. Dr. Jörg Kleef aus Halle ausführte.
Komplikationen im postoperativen Verlauf, typischerweise Abszesse und Blutungen, werden heute häufig interventionell (perkutane Drainagen bzw. transarterielles Coiling) oder endoskopisch (transgastrische Drainage) versorgt. Dabei ist es wichtig, in komplexen Situationen und bei Versagen der interventionellen Maßnahmen die Möglichkeit des Umstieges auf eine chirurgische Versorgung im Auge zu haben, betonte Univ.-Prof. Dr. Werner Jaschke von der Medizinischen Universität Innsbruck.

Die gegenwärtige Situation der Pankreaschirurgie und Ausblicke in die Zukunft

Univ.-Prof. Dr. Michael Gnant von der Medizinischen Universität Wien gab einen Überblick über die gegenwärtige Situation der Pankreaschirurgie und einen Ausblick auf zukünftige Entwicklungen. Die Zentralisierung der Pankreaschirurgie in Zentren mit hohen jährlichen Fallzahlen ist eine Notwendigkeit, um die Behandlung des individuellen Patienten zu optimieren, die Komplikationsfrequenz zu senken und die Gesamtprognose zu verbessern. Die Definition und konkrete Umsetzung der Mindestanforderungen für ein Pankreaszentrum sind bereits internationaler Standard. Wissensgewinn, der letztlich zur Verbesserung der Behandlungsergebnisse der individuellen Patienten beiträgt, wird durch klinische Studien erreicht, wie sie von der Task Force Pankreas in Österreich vor einigen Jahren begonnen wurden (Studien P00 und P02), aber auch durch die Zusammenarbeit im klinischen Bereich mit Grundlagenforschung in translationalen Projekten, zum Beispiel um die Gefährlichkeit von Bauchspeicheldrüsenzysten verlässlich vorherzusagen oder das Bindegewebe beim Pankreaskarzinom dahingehend zu verändern, dass die Tumorzellen besser von Chemotherapie erreicht werden (Chemo- + Anti-PD-1-Kombinationstherapie).

Zystische Veränderungen des Pankreas

In der Diagnose und Behandlung zystischer Tumoren der Bauchspeicheldrüse gab es in den vergangenen Jahren wesentliche Fortschritte, welche heute eine auf das individuelle Risiko abgestimmte Behandlung ermöglichen. Die Pathologin Univ.-Prof. Dr. Irene Esposito von der Universität Düsseldorf führte aus, dass zystische Veränderungen in der Bauchspeicheldrüse sehr unterschiedlich in ihrer Entstehung und im Verhalten in Bezug auf Malignität sind und die intraduktale papillärmuzinöse Neoplasie (IPMN) und die muzinös- zystische Neoplasie (MCN) die häufigsten Vorstufen des Pankreaskarzinoms sind. Eine frühe, verlässliche Diagnose ist entscheidend für die weitere Behandlung. Gegenwärtig werden auch molekularpathologische Marker, wie Mutationen von KRAS, GNAS und TP53, neben immunhistochemischen und radiomorphologischen Faktoren zur Diagnose bei zystischen Veränderungen herangezogen. Prof. Hackert wies aber darauf hin, dass es immer noch relevante interdisziplinäre Unterschiede in der Einschätzung und im Management von zystischen Veränderungen der Bauchspeicheldrüse gibt. Er ortet Verbesserungsbedarf in der Beurteilung des Malignitätspotentials von Pankreaszysten und weist auf den Bedarf von verlässlichen Markern hin. In den europäischen Leitlinien für 2018 wird festgehalten, dass die chirurgische Behandlungsstrategie individuell auf das Malignitätsrisiko der Zysten, die Lokalisation in der Bauchspeicheldrüse und damit auf das Ausmaß der Resektion sowie Alter, Allgemeinzustand und Meinung des Patienten ausgerichtet sein muss.
OA Dr. Hartmut Steinle, Universitätsklinik Innsbruck, wies darauf hin, dass es bislang schwierig war, sich ein Gesamtbild über den Verlauf und die Gefährlichkeit von Zysten in der Bauchspeicheldrüse zu machen, weil ihre Inzidenz insgesamt nicht genau bekannt ist und somit der Anteil von klinisch unauffällig bleibenden Zysten ebenfalls nicht abgeschätzt werden kann. Andererseits müssen Pankreaszysten, die verdächtige Zeichen aufweisen, im Detail abgeklärt und operativ entfernt werden.