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HPV-assoziierte VIN – Operation oder Imiquimod?

<p class="article-intro">Die HPV(humanes Papillomavirus)-assoziierte vulväre intraepitheliale Neoplasie (klassische VIN oder „VIN usual type“) stellt seit Langem eine therapeutische Herausforderung dar. Trotz HPV-Impfung ist die Inzidenz vor allem bei jüngeren Frauen in den letzten Jahrzehnten deutlich gestiegen. Die Standardtherapie der höhergradigen VINLäsionen (VIN 2/VIN 3; „high-grade squamous intraepithelial lesions“ [H-SIL]) ist chirurgisch.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Exzision und Laserablation sind &auml;hnlich effektiv, zeigen aber hohe Rezidivraten von bis zu 50 % .</li> <li>Eine genaue Aufkl&auml;rung &uuml;ber sparsame lokale Anwendung von Imiquimod und gegebenenfalls Dosisreduktion ist wichtig, um Nebenwirkungen zu vermeiden.</li> <li>Die Ergebnisse der PITVIN-Studie werden detaillierte Informationen &uuml;ber die Vor- und Nachteile beider Therapien und wichtige Hinweise f&uuml;r eine optimale Therapieplanung bei VIN liefern.</li> </ul> </div> <h2>Standardtherapie</h2> <p>Der Vorteil der chirurgischen Exzision besteht in der M&ouml;glichkeit einer histologischen Beurteilung, d.h. des Ausschlusses einer Invasion und der Beurteilung der Resektionsr&auml;nder. Exzision und Laserablation sind &auml;hnlich effektiv, beide Methoden zeigen aber hohe Rezidivraten von bis zu 50 % . Durch die chirurgischen Eingriffe kann es auch zu lokaler Narbenbildung, Ver&auml;nderung der Vulva, Dyspareunie und Beeintr&auml;chtigung der Sexualit&auml;t kommen.<sup>1</sup></p> <h2>Alternative Therapie</h2> <p>Als Therapiealternative wird seit mehreren Jahren eine Lokaltherapie mit Imiquimod eingesetzt.<sup>2</sup> &Uuml;ber eine Aktivierung des &bdquo;Toll-like receptor 7&ldquo; (TLR7) kommt es zur Freisetzung von Tumornekrosefaktor (TNF), Interleukinen (IL) und Interferon (IFN). Durch diese lokale Entz&uuml;ndungsreaktion kommt es zur Aktivierung von nat&uuml;rlichen Killerzellen gegen HPV-infizierte Hautzellen, zur HPV-Clearance und zur R&uuml;ckbildung der VIN. Als typische Nebenwirkung zeigen sich lokale Entz&uuml;ndungsreaktionen mit R&ouml;tung und Schmerzen, aber auch systemische Reaktionen mit grippeartigen Symptomen. Die lokale Therapie l&auml;uft &uuml;ber einen Zeitraum von 16 Wochen, die Dosis wird langsam von einmal w&ouml;chentlich auf dreimal pro Woche gesteigert. Eine genaue Aufkl&auml;rung &uuml;ber sparsame lokale Anwendung von Imiquimod und gegebenenfalls Dosisreduktion ist wichtig, um Nebenwirkungen zu vermeiden.</p> <h2>Aktuelle Datenlage</h2> <p>Ein aktueller Cochrane-Review zur Behandlung der klassischen VIN zeigt, dass es nach chirurgischer Therapie, d.h. nach Exzision oder Laserablation, in 50 % der F&auml;lle zu Rezidiven kommt.<sup>3</sup> Im Vergleich dazu f&uuml;hrt eine lokale Therapie mit Imiquimod in ungef&auml;hr der H&auml;lfte der F&auml;lle zum vollst&auml;ndigen Verschwinden der L&auml;sion. Kleinere L&auml;sionen scheinen besser auf die lokale Therapie anzusprechen &ndash; bei gr&ouml;&szlig;eren L&auml;sionen muss die Therapie oftmals &uuml;ber die 16 Wochen hinaus verl&auml;ngert werden.<br /> Die Angaben zur klinischen und histologischen Komplettremission schwanken je nach Studie. Insgesamt ist die derzeitige Datenlage noch relativ schwach und es gibt viele ungekl&auml;rte Fragen. Es gibt kaum Daten &uuml;ber die Langzeitrezidivrate nach Imiquimod, und es ist unklar, welche Faktoren f&uuml;r ein erfolgreiches Therapieansprechen verantwortlich sind. Auch gibt es bis dato keine Studien, die Imiquimod direkt mit der chirurgischen Therapie verglichen h&auml;tten. Die Autoren des Reviews verweisen auf eine wichtige &ouml;sterreichische Studie, die diese Daten liefern soll: die PITVIN-Studie.</p> <h2>PITVIN &ndash; eine &ouml;sterreichische, multizentrische, randomisierte Studie</h2> <p>Ziel der Studie PITVIN (&bdquo;Prim&auml;re Imiquimod- Therapie vs. Chirurgie bei der Behandlung der VIN&ldquo;) ist es, den Vergleich zwischen chirurgischer Therapie und Imiquimod-Therapie prospektiv durchzuf&uuml;hren (NCT01861535) (Abb. 1). Im Rahmen dieser multizentrischen, randomisierten Studie sollen 110 Patientinnen mit HSIL der Vulva (VIN 2 und VIN 3) eingeschlossen werden. &Ouml;sterreichweit nehmen zehn gyn&auml;kologische Zentren an der Studie teil (Univ.-Klinik Graz, AKH Wien, Landesklinikum Salzburg, Univ.- Klinik Innsbruck, AKH Klagenfurt, Barmherzige Br&uuml;der Graz, AKH Linz, Barmherzige Schwestern Linz, LKH Leoben und Ordination Dr. Eberz, M&uuml;rzzuschlag). Die Studie ist als AGO-Studie registriert und wird vom FWF gef&ouml;rdert; Sponsor ist die Medizinische Universit&auml;t Graz. Einschlusskriterium ist ein histologisch best&auml;tigtes VIN, Ausschlusskriterien sind u.a. der klinische Verdacht auf Invasion, St.p. Vulvakarzinom, Schwangerschaft oder Immunsuppression. Frauen mit einem VIN-Rezidiv k&ouml;nnen eingeschlossen werden, wenn die letzte Therapie l&auml;nger als 3 Monate zur&uuml;ckliegt.</p> <p>Neben der Hauptzielgr&ouml;&szlig;e klinische Remission werden auch die histologische Remission, die HPV-Clearance, das Ausma&szlig; der chirurgischen Interventionen, die immunhistochemischen Ver&auml;nderungen, das &auml;sthetische Resultat, die Lebensqualit&auml;t und die Therapiezufriedenheit zwischen den beiden Gruppen verglichen.</p> <p>Bisher sind 54 Frauen in die Studie eingeschlossen worden. Die Zufriedenheit der Studienteilnehmerinnen mit der Qualit&auml;t und der Art ihrer Behandlung ist hoch. F&uuml;r die Durchf&uuml;hrung der Studie ist eine aktive Unterst&uuml;tzung durch niedergelassene &Auml;rzte wichtig. Durch Information und Zuweisung von potenziellen Studienpatientinnen an die Studienzentren kann der erfolgreiche Abschluss der Studie unterst&uuml;tzt werden. Die Ergebnisse der PITVIN- Studie werden detaillierte Informationen &uuml;ber die Vor- und Nachteile beider Therapien und wichtige Hinweise f&uuml;r eine optimale Therapieplanung bei VIN liefern.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Onko_1707_Weblinks_jatros_onko_1707_s74_abb1.jpg" alt="" width="1454" height="2008" /></p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Cendejas BR et al.: Does treatment for cervical and vulvar dysplasia impact women&rsquo;s sexual health? Am J Obstet Gynecol 2015; 212(3): 291-7 <strong>2</strong> de Witte CJ et al.: Imiquimod in cervical, vaginal and vulvar intraepithelial neoplasia: a review. Gynecol Oncol 2015; 139(2): 377-84 <strong>3</strong> Lawrie TA et al.: Medical and surgical interventions for the treatment of usual-type vulval intraepithelial neoplasia. Cochrane Database Syst Rev 2016; 5(1): CD011837</p> </div> </p>
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