Fachthema

HPV-assoziierte VIN – Operation oder Imiquimod?

Jatros, 26.12.2017

Autor:
Assoz.-Prof. Priv.-Doz. Dr. Gerda Trutnovsky
Univ.-Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Medizinische Universität Graz
E-Mail: gerda.trutnovsky@medunigraz.at

Onkologie | Gynäkologie & Geburtshilfe

Die HPV(humanes Papillomavirus)-assoziierte vulväre intraepitheliale Neoplasie (klassische VIN oder „VIN usual type“) stellt seit Langem eine therapeutische Herausforderung dar. Trotz HPV-Impfung ist die Inzidenz vor allem bei jüngeren Frauen in den letzten Jahrzehnten deutlich gestiegen. Die Standardtherapie der höhergradigen VINLäsionen (VIN 2/VIN 3; „high-grade squamous intraepithelial lesions“ [H-SIL]) ist chirurgisch.

Keypoints

  • Exzision und Laserablation sind ähnlich effektiv, zeigen aber hohe Rezidivraten von bis zu 50%.
  • Eine genaue Aufklärung über sparsame lokale Anwendung von Imiquimod und gegebenenfalls Dosisreduktion ist wichtig, um Nebenwirkungen zu vermeiden.
  • Die Ergebnisse der PITVIN-Studie werden detaillierte Informationen über die Vor- und Nachteile beider Therapien und wichtige Hinweise für eine optimale Therapieplanung bei VIN liefern.

Standardtherapie

Der Vorteil der chirurgischen Exzision besteht in der Möglichkeit einer histologischen Beurteilung, d.h. des Ausschlusses einer Invasion und der Beurteilung der Resektionsränder. Exzision und Laserablation sind ähnlich effektiv, beide Methoden zeigen aber hohe Rezidivraten von bis zu 50%. Durch die chirurgischen Eingriffe kann es auch zu lokaler Narbenbildung, Veränderung der Vulva, Dyspareunie und Beeinträchtigung der Sexualität kommen.1

Alternative Therapie

Als Therapiealternative wird seit mehreren Jahren eine Lokaltherapie mit Imiquimod eingesetzt.2 Über eine Aktivierung des „Toll-like receptor 7“ (TLR7) kommt es zur Freisetzung von Tumornekrosefaktor (TNF), Interleukinen (IL) und Interferon (IFN). Durch diese lokale Entzündungsreaktion kommt es zur Aktivierung von natürlichen Killerzellen gegen HPV-infizierte Hautzellen, zur HPV-Clearance und zur Rückbildung der VIN. Als typische Nebenwirkung zeigen sich lokale Entzündungsreaktionen mit Rötung und Schmerzen, aber auch systemische Reaktionen mit grippeartigen Symptomen. Die lokale Therapie läuft über einen Zeitraum von 16 Wochen, die Dosis wird langsam von einmal wöchentlich auf dreimal pro Woche gesteigert. Eine genaue Aufklärung über sparsame lokale Anwendung von Imiquimod und gegebenenfalls Dosisreduktion ist wichtig, um Nebenwirkungen zu vermeiden.

Aktuelle Datenlage

Ein aktueller Cochrane-Review zur Behandlung der klassischen VIN zeigt, dass es nach chirurgischer Therapie, d.h. nach Exzision oder Laserablation, in 50% der Fälle zu Rezidiven kommt.3 Im Vergleich dazu führt eine lokale Therapie mit Imiquimod in ungefähr der Hälfte der Fälle zum vollständigen Verschwinden der Läsion. Kleinere Läsionen scheinen besser auf die lokale Therapie anzusprechen – bei größeren Läsionen muss die Therapie oftmals über die 16 Wochen hinaus verlängert werden.
Die Angaben zur klinischen und histologischen Komplettremission schwanken je nach Studie. Insgesamt ist die derzeitige Datenlage noch relativ schwach und es gibt viele ungeklärte Fragen. Es gibt kaum Daten über die Langzeitrezidivrate nach Imiquimod, und es ist unklar, welche Faktoren für ein erfolgreiches Therapieansprechen verantwortlich sind. Auch gibt es bis dato keine Studien, die Imiquimod direkt mit der chirurgischen Therapie verglichen hätten. Die Autoren des Reviews verweisen auf eine wichtige österreichische Studie, die diese Daten liefern soll: die PITVIN-Studie.

PITVIN – eine österreichische, multizentrische, randomisierte Studie

Ziel der Studie PITVIN („Primäre Imiquimod- Therapie vs. Chirurgie bei der Behandlung der VIN“) ist es, den Vergleich zwischen chirurgischer Therapie und Imiquimod-Therapie prospektiv durchzuführen (NCT01861535) (Abb. 1). Im Rahmen dieser multizentrischen, randomisierten Studie sollen 110 Patientinnen mit HSIL der Vulva (VIN 2 und VIN 3) eingeschlossen werden. Österreichweit nehmen zehn gynäkologische Zentren an der Studie teil (Univ.-Klinik Graz, AKH Wien, Landesklinikum Salzburg, Univ.- Klinik Innsbruck, AKH Klagenfurt, Barmherzige Brüder Graz, AKH Linz, Barmherzige Schwestern Linz, LKH Leoben und Ordination Dr. Eberz, Mürzzuschlag). Die Studie ist als AGO-Studie registriert und wird vom FWF gefördert; Sponsor ist die Medizinische Universität Graz. Einschlusskriterium ist ein histologisch bestätigtes VIN, Ausschlusskriterien sind u.a. der klinische Verdacht auf Invasion, St.p. Vulvakarzinom, Schwangerschaft oder Immunsuppression. Frauen mit einem VIN-Rezidiv können eingeschlossen werden, wenn die letzte Therapie länger als 3 Monate zurückliegt.

Neben der Hauptzielgröße klinische Remission werden auch die histologische Remission, die HPV-Clearance, das Ausmaß der chirurgischen Interventionen, die immunhistochemischen Veränderungen, das ästhetische Resultat, die Lebensqualität und die Therapiezufriedenheit zwischen den beiden Gruppen verglichen.

Bisher sind 54 Frauen in die Studie eingeschlossen worden. Die Zufriedenheit der Studienteilnehmerinnen mit der Qualität und der Art ihrer Behandlung ist hoch. Für die Durchführung der Studie ist eine aktive Unterstützung durch niedergelassene Ärzte wichtig. Durch Information und Zuweisung von potenziellen Studienpatientinnen an die Studienzentren kann der erfolgreiche Abschluss der Studie unterstützt werden. Die Ergebnisse der PITVIN- Studie werden detaillierte Informationen über die Vor- und Nachteile beider Therapien und wichtige Hinweise für eine optimale Therapieplanung bei VIN liefern.

Literatur: