Fachthema

Jahrestagung der DGHO 2017: das Beste aus der Onkologie

Jatros, 26.12.2017

Autor:
Prof. Dr. Bernhard Wörmann
Medizinischer Leiter
Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie
E-Mail: woermann@dgho.de
Ambulantes Gesundheitszentrum der Charité
Universitätsmedizin Berlin
Campus Virchow Klinikum
Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Hämatologie, Onkologie und Tumorimmunologie
E-Mail: bernhard.woermann@charite.de

Onkologie

Der diesjährige Kongress der deutschsprachigen Fachgesellschaften für Hämatologie und medizinische Onkologie in Stuttgart vom 29. September bis 3. Oktober 2017 war geprägt von der immer größer werdenden Zahl therapeutischer Optionen in der medikamentösen Therapie. Die Vielfalt zu erfassen und im Kontext des Einzelfalls zu bewerten stellt eine enorme Herausforderung dar.

Bereits in seiner Einladung unter dem Titel „Krebspatienten leben länger“ hob Kongresspräsident Prof. Dr. Lothar Kanz die dramatischen Innovationen in unserem Fachgebiet hervor. So sehen wir heute bei Krankheitsbildern, die noch in der zweiten Hälfte des letzten Jahrhunderts innerhalb kurzer Zeit zum Tod führten, chronische Verläufe mit nahezu normaler Lebenserwartung. Er hatte eine Serie von Pro-und-Kontra-Diskussionen in das Programm aufgenommen, in denen verschiedene Standpunkte und Sichtweisen in Diagnostik und Therapie besonders engagiert erörtert wurden.
Aber nicht nur die neuen Arzneimittel standen bei der diesjährigen Jahrestagung im Fokus. Wichtige, den Standard verändernde Beiträge kamen insbesondere auch aus Studien mit „alten“ Arzneimitteln in neuen Indikationen.
Eine „Best of“-Auswahl aus mehr als 750 wissenschaftlichen Beiträgen ist immer subjektiv. Jeder Teilnehmer hat seine eigene Prioritätenliste, sucht sich entweder die Vorträge und Poster aus seiner Spezialisierung aus (Abb. 1) oder geht im Gegenteil genau zu den Themen, bei denen er nicht Spezialist ist.

Magenkarzinom

Seit 10 Jahren gehört die perioperative Chemotherapie bei Patienten mit Adenokarzinom des Magens zum Therapiestandard. Die Studie UK MRC MAGIC zeigte eine Verbesserung der 5-Jahres-Überlebensrate von 23% auf 36% für Patienten mit resektablen Magenkarzinomen der klinischen Stadien II und III durch perioperative Chemotherapie mit ECF (Epirubicin, Cisplatin und 5-FU) gegenüber alleiniger Chirurgie. Später wurden Modifikationen wie Capecitabin und Oxaliplatin integriert. Die von Salah-Eddin Al-Batran koordinierte FLOT-4-Studie der AIO verglich nun das FLOT-Regime (5-FU, Leucovorin, Oxaliplatin, Docetaxel) mit ECF/X und zeigte eine höhere histopathologische Ansprechrate für FLOT (15,6 vs. 5,8%), eine Verlängerung des progressionsfreien Überlebens (Hazard-Ratio: 0,75; Median 12 Monate) und eine Verlängerung der Gesamtüberlebenszeit (Hazard-Ratio: 0,77; Median 15 Monate).1 FLOT war wirksamer als ECF/X in allen untersuchten Subgruppen, u.a. proximale und distale Tumorlokalisation, intestinaler und diffuser Subtyp nach Laurén, Patienten < und ≥70 Jahre, sowie über alle inkludierten T- und N-Kategorien.
Fazit: FLOT ist der neue Therapiestandard in der perioperativen Therapie des operablen Adenokarzinoms des Magens (Abb. 2).

Chirurgische Resektion beim metastasierten kolorektalen Karzinom

In der FIRE-3-Studie der AIO wurde FOLFIRI + Cetuximab gegen FOLFIRI + Bevacizumab in der Erstlinientherapie des metastasierten kolorektalen Karzinoms bei Patienten mit RAS-Wildtyp (KRAS und NRAS Exon 2, 3 und 4) verglichen. Zu Studienbeginn und im Therapieverlauf war bei allen Patienten der Status der chirurgischen Resektabilität der Metastasen dokumentiert worden. Dominik Modest erläuterte, dass bei 238 Patienten eine Resektabilität erreicht worden war, dem standen 210 Patienten mit weiterhin nicht resektablen Metastasen gegenüber.2 Von diesen 238 Patienten war bei 55 (23,1%) eine Resektion durchgeführt worden, bei 12 (5,0%) eine lokoregionale Therapie und bei 14 (5,9%) eine kombinierte Resektion + lokoregionale Therapie. Die resezierten Patienten überlebten deutlich länger, im Median 51,3 Monate. In der weiteren Auswertung zeigte sich ein deutlicher Unterschied zwischen den behandelnden Institutionen. In Universitätskliniken waren 25,6% der Patienten reseziert worden, gegenüber 16,9% in nicht universitären Krankenhäusern und 10,4% in onkologischen Praxen.
Fazit: Patienten mit resektablen und de facto resezierten Metastasen nach systemischer Therapie eines metastasierten kolorektalen Karzinoms haben eine bessere Prognose. Die Resektionsrate von Metastasen ist höher bei Patienten, die in Universitätskliniken behandelt werden.

Immuncheckpoint-Inhibitoren beim metastasierten Nierenzellkarzinom

Beim diesjährigen ESMO-Kongress im September 2017 waren Daten der Check- Mate214-Studie zum Vergleich der Kombination Nivolumab + Ipilimumab versus Sunitinib vorgestellt worden.3 Patienten mit intermediärem oder hohem Risiko erreichten unter der Therapie mit den Immuncheckpoint- Inhibitoren eine Verlängerung des progressionsfreien Überlebens. Bei der Jahrestagung in Stuttgart stellte Viktor Grünwald die Ergebnisse einer randomisierten Phase-II-Studie zum Vergleich der Kombination Atezolizumab + Bevacizumab versus Sunitinib und versus Atezolizumab- Monotherapie bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem Nierenzellkarzinom vor.4 Dabei deutet sich eine Verlängerung des progressionsfreien Überlebens unter der Kombination Atezolizumab + Bevacizumab an. Einschlusskriterium war eine PD-L1-Expression ≥1%.
Fazit: In der Erstlinientherapie des fortgeschrittenen/metastasierten Nierenzellkarzinoms sind Kombinationstherapien mit Immuncheckpoint-Inhibitoren möglicherweise wirksamer als Monotherapien.

Immuncheckpoint-Inhibitoren beim lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Urothelkarzinom

Das Urothelkarzinom hat in den letzten Jahren nicht von der Welle der neuen Arzneimittel profitiert, das ändert sich jetzt rasch. Im Jahr 2017 hat die FDA bereits 5 neue Arzneimittel bei dieser Tumorentität zugelassen, zwei PD-1-Inhibitoren und drei PD-L1-Inhibitoren.

Atezolizumab
Gunhild von Amsberg stellte die Auswertung einer Studie zum PD-L1-Inhibitor Atezolizumab beim fortgeschrittenen oder metastasierten Urothelkarzinom in Abhängigkeit von der Zahl der Vortherapien bei 310 Platin-vorbehandelten Patienten vor.5 Die 18-Monats-Überlebensrate lag insgesamt bei 27% und variierte zwischen 34% nach neoadjuvanter Chemotherapie und 20% bei Patienten mit ≥4 zytostatischen Vorbehandlungen. Die Unterschiede waren statistisch nicht signifikant, auch nicht bei der medianen Überlebenszeit.
Fazit: Die Chance eines Ansprechens und einer Verlängerung der Überlebenszeit durch Atezolizumab beim fortgeschrittenen oder metastasierten Blasenkarzinom ist unabhängig von der Zahl der Vortherapien.

Nivolumab
Jens Bedke präsentierte ein Update der CheckMate275-Studie zur Wirksamkeit des PD-1-Inhibitors Nivolumab beim fortgeschrittenen oder metastasierten Urothelkarzinom nach platinhaltiger Vortherapie.6 Das mediane progressionsfreie Überleben liegt je nach Risikogruppe zwischen 2 und 4 Monaten, die 12-MonatsÜberlebensrate liegt aber bei 41%. Patienten mit einer PD-L1-Expression ≥1 bzw. ≥5% haben eine bessere Prognose.
Fazit: Auch der PD-1-Inbihitor Nivolumab führt gegenüber historischen Kontrollen zu einer deutlichen Steigerung der Rate des längerfristigen Überlebens.

Resistenzmechanismen gegen Drittgenerations-TKI beim T790M-positiven NSCLC

Das metastasierte, nicht kleinzellige Lungenkarzinom (NSCLC) bleibt das Paradebeispiel für den Paradigmenwechsel von der histologisch zur molekulargenetisch gesteuerten Diagnostik. Bei Patienten mit aktivierenden EGFR-Mutationen ist nach den Erstgenerations-Tyrosinkinase- Inhibitoren(TKI) Erlotinib und Gefitinib sowie nach dem Zweitgenerations- TKI Afatinib bereits der erste Drittgenerations- TKI Osimertinib zugelassen. Sebastian Michels stellte die Ergebnisse einer Analyse von Patienten mit der EGFR-Mutation T790M vor, die nicht auf Osimertinib ansprachen.7 Als entscheidender Parameter wurde die MET-Amplifikation identifiziert. Patienten mit MET-Amplifikation hatten unter Osimertinib nur eine mediane progressionsfreie Überlebenszeit von 1 Monat gegenüber 9,2 Monaten bei Patienten ohne diese Aberration.
Fazit: Patienten mit EGFR T790M und einer MET-Amplifikation profitieren nicht von einer Therapie mit Osimertinib. Die Ergebnisse müssen an einem größeren Patientenkollektiv bestätigt werden.

Methadon

Eine der bestbesuchten Veranstaltungen war die Pro-Kontra-Debatte zum Wert von Methadon in der Krebstherapie. Die DGHO hatte sich dazu schon früher geäußert. Claudia Friesen aus Ulm stellte ihre experimentellen Ergebnisse zur Wirkverstärkung von Zytostatika in Zellkulturen bei Prä- oder Koinkubation mit Methadon vor. Ebenso präsentierte sie die Ergebnisse einer Fallstudie bei Glioblastompatienten und einzelne Fallbeispiele unterschiedlicher Krankheitsbilder, die ihr von Externen zur Verfügung gestellt worden waren. Ulrich Schuler vertrat die Kontra-Position, zeigte Unklarheiten und Ungenauigkeiten in der Darstellung der experimentellen Ergebnisse auf, stellte die Nebenwirkungen und das Risiko erhöhter Mortalität dar und wies vor allem auf das Fehlen kontrollierter klinischer Studien hin. In der Diskussion kam aus dem Auditorium vor allem der Ärger über die sehr hohen Erwartungen zum Ausdruck, die durch den Medien-Hype bei Patienten geweckt wurden.
Fazit: Die klinischen Daten zur Wirkverstärkung zytostatischer Therapie durch Methadon sind dünn, ein Einsatz als Krebstherapeutikum ist zum jetzigen Zeitpunkt nicht gerechtfertigt.

Neue Arzneimittel in der Onkologie

Im letzten Jahr habe ich an dergleichen Stelle grafisch dargestellt, bei wie vielen Krankheitsbildern seit 2011 mindestens ein, oft aber mehrere neue Arzneimittel von der European Medicines Agency (EMA) zugelassen und auf dem deutschen Markt eingeführt worden sind. Diese Darstellung ist hier aktualisiert (Abb. 3) und verdeutlicht den weiteren Fortschritt auf dem Gebiet der medikamentösen Tumortherapie.

Literatur: