Fachthema

Nachlese zum 6. Österreichischen Pankreastag

Jatros, 21.12.2017

Autor:
Univ.-Prof. Dr. Martin Schindl
Univ.-Klinik für Chirurgie Koordinator der Pancreatic Cancer Unit des Comprehensive Cancer Center der Medizinischen Universität Wien, Allgemeines Krankenhaus
E-Mail: martin.schindl@meduniwien.ac.at
Quelle:
6. Österreichischer Pankreastag, 23. September 2017, Campus Altes AKH, Wien

Onkologie | Gastroenterologie

Seit bereits 10 Jahren gibt es den Österreichischen Pankreastag, ein Zusammentreffen aller an Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse interessierten Ärzte und Experten, bei dem die neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse zu dieser Entität in praxisrelevanter Weise diskutiert werden. Dieses Jahr standen die chronische Pankreatitis, zystische Tumoren des Pankreas sowie das Pankreaskarzinom im Fokus des Programms. Der folgende Bericht ist eine Zusammenfassung der Highlights des Kongresses.

Am 6. Österreichischen Pankreastag gab Univ.-Prof. Dr. Gerhard Stark, KH der Barmherzigen Brüder, Wien, in der Sitzung über Epidemiologie, Diagnostik und Zysten einen Überblick über die Epidemiologie und Versorgung von Bauchspeicheldrüsenkrebs. Das Pankreaskarzinom macht 4% aller bösartigen Tumoren in Österreich aus, ist aber aufgrund der hohen Letalität die vierthäufigste Krebstodesursache. Grund dafür ist auch, dass ein Drittel der Erkrankungsfälle in einem lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Stadium diagnostiziert wird. Erfreulich ist hingegen, dass die relativen Überlebensraten (1-jähriges Überleben) von 22% im Zeitraum 1997–2001 auf 36% im Zeitraum 2012–2014 anstiegen. In Österreich wurden Fallzahlen für bestimmte Operationen an der Bauchspeicheldrüse als Qualitätskriterium definiert. Die Operationen müssen in einer Mindestzahl pro Jahr stattfinden, damit eine Abteilung auch in Zukunft diese Eingriffe durchführen darf. Für die bekanntesten Operationen – Pankreaskopfresektion und Pankreaslinksresektion – sind das jeweils 10 Operationen pro Jahr. Prof. Stark zeigte eine Studie über die Situation in Amerika, wo die Bildung von Schwerpunktzentren in den Bundesstaaten zu einer Steigerung der Operationszahlen in diesen Zentren führte, verbunden mit einem Rückgang der schweren perioperativen Komplikationen, der 30-Tages-Sterblichkeit und des Versagens bei der Rettung nach einer schweren Komplikation („failure to rescue rate“). Letzteres ist ein zunehmend gebräuchlicher Wert, um die Expertise von Zentren untereinander zu vergleichen und ihre Performance zu messen.

Worauf kommt es bei der Bildgebung des Pankreaskarzinoms an?

Univ.-Prof. Dr. Ahmed Ba-Salamah von der Radiologischen Universitätsklinik der Medizinischen Universität Wien stellte eindrucksvoll dar, worauf es bei der Bildgebung von Pankreastumoren ankommt. Eine verlässliche Verdachtsdiagnose und die Beurteilung in Bezug auf Malignomverdacht können meistens bereits durch die kontrastmittelverstärkte Computertomografie (CT) in arterieller und venöser Phase erfolgen. Darüber hinaus erlaubt die CT eine Aussage über den Kontakt zu Blutgefäßen und damit über die lokale Resektabilität bzw. das Vorhandensein von Metastasen in Leber, Lunge, Lymphknoten und Peritoneum. Als „Problemlöser“ für spezielle Fragestellungen dient die kontrastverstärkte Magnetresonanztomografie (MRT), die bei nicht eindeutigen soliden Raumforderungen oder diffusen Veränderungen des Pankreasgewebes eine Unterscheidung zwischen einer Entzündung und einer Neoplasie bzw. einem Verdacht auf ein Karzinom ermöglicht. Eine weitere Domäne der MRT liegt in der detaillierten Abklärung von zystischen Raumforderungen der Bauchspeicheldrüse, insbesondere von zystischen Erweiterungen der Bauchspeicheldrüsengänge durch die intraduktale papillär-muzinöse Neoplasie (IPMN). Dabei können durch die gleichzeitige Stimulation der Bauchspeicheldrüsensekretion Darstellungen des Gangsystems in hoher Auflösung erhalten werden und die IPMN der entsprechenden Lokalisation – Hauptgang, Seitengänge und gemischter Typ – zugeordnet und verdächtige Zeichen für Entartung („worrisome features“) und Zeichen erhöhten Risikos für das Vorhandensein eines Malignoms („high-risk stigmata“) erkannt werden. Gegenwärtig sind verschiedene Methoden der hybriden Bildgebung in Erprobung, vor allem Kombinationen von Positronenemissionstomografie (PET) mit CT oder MRT. Darüber hinaus gibt es Versuche, die Ortsauflösung bei PET und MRT mit Informationen über Stoffwechselvorgänge im Gewebe zu kombinieren. Das soll zukünftig die Unterscheidung zwischen Narben- und Tumorgewebe eindeutiger ermöglichen, als es mit CT und MRT alleine möglich ist.

Indikationen für endoskopischen Ultraschall und endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikografie beim Pankreaskarzinom

Univ.-Prof. Dr. Maximilian Schöniger- Hekele von der Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie an der MUW gab einen Überblick über die Indikationen für endoskopischen Ultraschall (EUS) und endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikografie (ERCP) beim Pankreaskarzinom. Der EUS ist die Methode der ersten Wahl, wenn es darum geht, eine solide oder zystische Raumforderung in der Bauchspeicheldrüse im Detail abzuklären und eine Gewebeprobe oder Zystenflüssigkeit zur weiteren Analyse zu entnehmen. Die ERCP bleibt Situationen vorbehalten, in denen durch eine Raumforderung eine Cholestase besteht und der Galleabfluss wiederhergestellt werden soll. Dies ist nur dann von Bedeutung, wenn keine zeitnahe Resektion erfolgen kann bzw. eine Vorbehandlung mit Chemotherapie oder Radiochemotherapie erfolgen soll oder eine unklare Situation im Gallengang besteht, die weiter abgeklärt werden muss.

Dr. Wolfgang Pokieser, Pathologischbakteriologisches Institut, Wilhelminenspital, Wien, sprach über die Schwierigkeiten der zytopathologischen Diagnosesicherung am Pankreas und die Möglichkeiten, die durch molekularpathologische Analysen an einzelnen Zellen oder Zellverbänden zukünftig bestehen. Durch die Weiterentwicklung der Zytopathologie soll in Zukunft die Aussagekraft bezüglich Malignität und Unterscheidung von der Entzündung selbst in Biopsien mit einzelnen Zellverbänden deutlich erhöht werden.

Zystische Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse

Priv.-Doz. Dr. Klaus Sahora, Univ.-Klinik für Chirurgie, Wien, gab einen aktuellen Überblick über die Klassifikation und Einschätzung zystischer Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse und wies darauf hin, dass zumindest die Hälfte aller in der Bauchspeicheldrüse diagnostizierten zystischen Veränderungen, IPMN und muzinös zystischen Neoplasien ein Entartungsrisiko aufweist und daher chirurgisch entfernt werden sollte.

In der zweiten Sitzung zur interdisziplinären Behandlung des Pankreaskarzinoms wurden von Prim. Univ.-Prof. Dr. Peter Götzinger, Abteilung für Chirurgie, Universitätsklinikum St. Pölten, und Univ.-Prof. Dr. Gerald Prager, Univ.-Klinik für Innere Medizin I, Medizinische Universität Wien, die Behandlungsoptionen bei grenzwertig resektablen, nicht resektablen und metastasierten Pankreaskarzinomen dargestellt. Dabei ist im lokal fortgeschrittenen Erkrankungsstadium die neoadjuvante Chemotherapie mit den Substanzkombinationen FOLFIRINOX oder Gemcitabin/Nab-Paclitaxel die erste Wahl, je nach Allgemeinzustand des Patienten. Bei der Beurteilung der Resektabilität nach neoadjuvanter Therapie kann nicht allein der bildgebenden Diagnostik vertraut werden, sondern es sind bei stabiler Situation eine explorative Operation und nach Möglichkeit die komplette Resektion durchzuführen. Die Mitresektion venöser Blutgefäße zur kompletten Tumorentfernung gehört mittlerweile zum chirurgischen Standard, hingegen bleibt die Resektion arterieller Blutgefäße nach wie vor wegen der hohen Komplikationsraten und fehlender Prognoseverbesserung die Ausnahme. Im metastasierten Erkrankungsstadium kommt zusätzlich zu den genannten Therapiekombinationen auch einer Kombination von Fluorouracil/ Leucovorin mit liposomalem Irinotecan (NAPOLI-1 Trial) Bedeutung zu.

Partikeltherapie und Strahlentherapie beim Pankreaskarzinom

Univ.-Prof. Dr. Eugen Hug von Med- Austron gab einen Überblick über die Partikeltherapie, also Strahlentherapie mit Protonen oder Kohlenstoffionen, beim Pankreaskarzinom. Bisher gibt es weltweit wenig Erfahrung mit dieser neuen Therapiemethode in der präoperativen Behandlungsphase. Die Vorteile dieser Bestrahlungsmodalität liegen auf der Hand, weil damit zielgenau eine hohe Dosis mit geringer Nebenwirkung auf das umgebende Gewebe verabreicht werden kann und damit die Bestrahlungstherapie beim Pankreaskarzinom eine höhere Wirksamkeit erreichen könnte.

Prim. Univ.-Doz. Dr. Annemarie Schratter- Sehn, Kaiser-Franz-Josef-Spital, Wien, zeigte die Möglichkeiten und Ergebnisse konventioneller Bestrahlung beim Pankreaskarzinom sowohl in der neoadjuvanten als auch in der adjuvanten Behandlung. So gehören die CT-basierte Planung und die konformale Strahlentherapie bereits zum klinischen Standard. Weiters werden als Weiterentwicklung moderne intensitätsmodulierte und stereotaktische Bestrahlungstechniken eingesetzt.

Derzeit läuft die erste österreichweite, randomisierte Studie, welche die sekundäre Resektabilität bei lokal fortgeschrittenem, zunächst nicht resektablem Pankreaskarzinom nach neoadjuvanter Therapie mit FOLFIRINOX alleine oder FOLFIRINOX gefolgt von Radiochemotherapie vergleicht.

Die erste österreichische Selbsthilfegruppe für Patienten mit Pankreaskarzinom und deren Angehörige wurde von Mag. Michaela Hartenstein vor mehr als einem Jahr ins Leben gerufen. Anlässlich des Pankreastages gab sie einen Überblick über die bisherigen Aktivitäten und einen Ausblick auf das Angebot der Gruppe.

Akute und chronische Pankreatitis

In der abschließenden Sitzung zu Entzündung, Ernährung und Schmerz wurde die State-of-the-Art-Behandlung der akuten und chronischen Pankreatitis dargestellt. Für beide Erkrankungen gilt ein Step-up-Konzept, bei der akuten Pankreatitis „delay – drain – debride“, das bedeutet zunächst Abwarten mit interventionellen Maßnahmen in den ersten 1–3 Wochen, CT-gezielte Drainage oder transgastrische Drainage, wenn notwendig gefolgt von einer Nekrosektomie über die minimal invasiven Zugänge. Bei der chronischen Pankreatitis ist neben medikamentöser und diätologischer Therapie eine endoskopische Intervention zur Behandlung von Stenosen zu wählen, jedoch rechtzeitig auf den chirurgischen Behandlungspfad mit Ableitungsoperation oder Resektion zu wechseln, um damit eine dauerhafte Beschwerdefreiheit zu erreichen.

Ernährung und Schmerztherapie

Ernährung und Schmerzbehandlung bei Tumoren und Entzündungen der Bauchspeicheldrüse sind wichtige Behandlungsfelder, welche die Lebensqualität nachhaltig beeinflussen. Die Diätologin Anna Eisenberger führte aus, dass die Abstimmung der Nahrungsbestandteile auf die jeweilige Ernährungs- und Erkrankungssituation enorm wichtig ist, ebenso wie die ausreichende Substitution von Pankreasenzym, um die zugeführte Nahrung zu verdauen. Univ.-Prof. Dr. Andrea Michalek-Sauberer, Univ.-Klinik für Anästhesie, Allgemeine Intensivmedizin und Schmerztherapie, Medizinische Universität Wien, berichtete, dass die moderne Schmerzbehandlung einerseits die drei Säulen der WHO – Nichtopioidanalgetika, schwache und starke Opioidanalgetika – als Standard in der perioperativen und adjuvanten Schmerztherapie bei Patienten mit Pankreaskarzinom hat, während nach einer Operation besonders die rückenmarknahe Schmerzausschaltung, wie etwa durch Epiduralanästhesie, aber auch die patientenkontrollierte systemische Schmerzbehandlung eine wichtige Rolle spielen. Die Coeliacusblockade ist bei chronischen Schmerzen durch Tumor oder Entzündung wichtig.