Fachthema

Giftiger Dienstag

Pertussis − ein Überblick

Jatros, 21.12.2017

Bericht:
Norbert Hasenöhrl
Quelle:
„Pertussis − Klinik, Diagnostik und Therapie“, Giftiger Dienstag mit Dr. Holger Flick, 23. Mai 2017, Wien

Infektiologie

Die Inzidenz des Keuchhustens ist wieder im Ansteigen. Heute sind jedoch einerseits ganz kleine Kinder, andererseits Erwachsene die hauptsächlich betroffenen Gruppen. Sowohl Diagnostik als auch Therapie sollten früh erfolgen, um sinnvoll zu sein. Nach Ablauf von vier Wochen ist der Erreger zumeist auch ohne Therapie nicht mehr vorhanden − die quälende Symptomatik kann aber noch Wochen anhalten.

Keypoints

  • Altersspezifische Kriterien verwenden!
  • Sinnvolle Diagnostik (PCR) frühzeitig einsetzen!
  • Bei Verdacht auf Pertussis früh behandeln!
  • Nicht jeder Husten ist Pertussis.

Früher war der Keuchhusten ausschließlich eine Erkrankung des Kindesalters“, so OA Dr. Holger Flick, Klinische Abteilung für Pulmonologie, Medizinische Universität Graz. „Heute ist der Großteil der Kinder geimpft, während der Impfschutz aber bei vielen Erwachsenen, gerade im höheren Lebensalter, nicht mehr gewährleistet ist. Deshalb sind Erwachsene heute die wichtigste Erkrankungsgruppe.“ Eine zweite besonders gefährdete Gruppe sind Kleinkinder unter einem Jahr, die noch nicht geimpft sind.

Erreger

98% der Pertussisfälle werden durch Bordetella pertussis − ein gramnegatives Stäbchen − verursacht. Dieser Erreger bildet das Pertussistoxin und löst schwere Erkrankungen aus. 2 bis 3% der Fälle werden durch andere Bordetellen verursacht − hier ist in erster Linie Bordetella parapertussis zu nennen; sehr selten kommen auch B. bronchiseptica und B. holmesii vor. B. parapertussis bildet kein Pertussistoxin und macht eher leichtere Verläufe. Bordetellen sind hochkontagiös (Kontagionsindex 90%).
Bordetellen verursachen keine systemische Infektion; vielmehr handelt es sich um eine lokale, in den Atemwegen lokalisierte Erkrankung. B. pertussis verfügt, neben dem Pertussistoxin, noch über eine Reihe anderer Virulenzfaktoren, die unter anderem zu einer Motilitätsstörung der Zilien (Zilien sind auch die primäre Andockstelle der Bordetellen), zu Inflammation, Zelldestruktion und Immunmodulation führen. Eine Reizung der lokalen Nervenendigungen trägt zur Ausbildung des massiven, krankheitstypischen Hustens bei.

Epidemiologie und Impfung

Noch um das Jahr 1900 lag die Mortalität an Pertussis bei ca. 20/100 000 Einwohner. Durch die Einführung der Pertussisimpfung in den 1950er-Jahren ging die Keuchhustenmortalität in Österreich auf fast null zurück. Allerdings ist seit Anfang des 21. Jahrhunderts wieder ein Anstieg der Zahl der Pertussiserkrankungen zu sehen, der in einigen Bundesländern, wie z.B. der Steiermark, sehr ausgeprägt ist. In einigen anderen Bundesländern, wie z.B. Wien, werden hingegen deutlich weniger Keuchhustenerkrankungen gemeldet. Betrachtet man aber den gesamtösterreichischen Trend, so gibt es einen Anstieg.
2015 wurden in Österreich 569 Pertussisfälle gemeldet, im Jahr darauf bereits 1208 (davon 1112 bestätigt − Quelle: Österreichischer Impfplan 2017). „Der Grund für diese deutlichen Anstiege ist derzeit noch nicht restlos geklärt“, sagte der Pulmonologe.
Möglicherweise hat der Wiederanstieg der Zahl der Pertussisfälle etwas mit der Entwicklung auf dem Impfstoffsektor zu tun. Bis in die Neunzigerjahre wurde ein Pertussisganzzellimpfstoff verwendet, der eine gute Immunogenität aufwies, jedoch auch reich an Nebenwirkungen war. Deshalb wurde dann eine azelluläre Vakzine entwickelt, die nur noch bestimmte, für die Entwicklung einer protektiven Immunität entscheidende Teile des Bakteriums, wie Pertussistoxoid, filamentöses Hämagglutinin und Pertactin, enthält. Eine Hypothese besagt nun, dass der neue, azelluläre Impfstoff vielleicht doch weniger immunogen und effektiv ist als die alte Ganzzellvakzine. „Dagegen spricht allerdings, dass der Wiederanstieg von Pertussis eigentlich schon vor der Einführung des azellulären Impfstoffs begonnen hat“, wandte Flick ein.
Jedenfalls hat sich der Altersdurchschnitt der Keuchhustenpatienten in den letzten zwei Jahrzehnten deutlich verlagert. Während er im Jahr 1995 noch bei 15 Jahren lag, war er 2002 schon auf 33 Jahre, 2008 sogar auf 42 Jahre angestiegen (Abb. 1).
„Es ist jedoch genauso gut möglich, dass der Anstieg an den mangelhaften Durchimpfungsraten in Österreich liegt“, mahnte der Lungenfacharzt.
Es sollte nicht vergessen werden, dass die Pertussisimpfung nicht nur für Kinder und Jugendliche wichtig ist. Ab dem 18. Lebensjahr sollte alle zehn Jahre, ab dem 60. Lebensjahr (laut österreichischer Empfehlung) sogar alle fünf Jahre aufgefrischt werden.
Zwar ist die Pertussisimpfung eine allgemein empfohlene Impfung − es gibt jedoch eine Reihe von Personengruppen, denen sie laut österreichischem Impfplan besonders ans Herz gelegt wird. Dazu gehören u.a. medizinisches Personal, Personen, die in Kinderbetreuungseinrichtungen, Alters- und Pflegeheimen sowie natürlich in Spitälern arbeiten, chronisch Kranke und nicht zuletzt auch Schwangere. Konkret heißt dies: Wenn die letzte Pertussisauffrischung länger als zwei Jahre vor dem Geburtstermin stattgefunden hat, sollte die Schwangere ab dem zweiten Trimenon geimpft werden, damit das Kind mütterliche Antikörper gegen Pertussis erhält. „Zahlreiche Studien belegen, dass die Impfung in der Schwangerschaft sicher und wirksam ist“, betonte Flick.
Einer der Versuche, dem Problem der ansteigenden Pertussisinzidenz zu begegnen, ist die Entwicklung neuer Impfstoffe. „Es wird an einem Lebendimpfstoff gearbeitet, der eine bessere Immunogenität hervorruft und auch − analog zur Wildtypinfektion − zu einer IgA-Bildung an den Schleimhäuten führt“, sagte Flick.

Klinik

Klassischerweise verläuft Pertussis in drei Phasen.
Die katarrhalische Phase dauert ein bis zwei Wochen und ist von Schnupfen und beginnendem Husten geprägt.
Die paroxysmale Phase ist vom typischen Husten − unkontrollierbarer Hustenreiz bis hin zu Zyanose und Apnoe, schließlich ziehende Einatmung, evtl. posttussives Erbrechen − gekennzeichnet und dauert etwa von der dritten bis zur sechsten Krankheitswoche.
Darauf folgt die konvaleszente Phase mit Abnahme der Symptome und schließlich Abheilung.
Tabelle 1 zeigt die klinischen ECDCKriterien für die Pertussisdiagnose.
Diese Kriterien gelten allerdings erst ab dem 10. Lebensjahr. Bei Säuglingen von 0−3 Monaten gilt jeglicher Husten jeglicher Dauer als verdächtig, bei Kindern von vier Monaten bis neun Jahre ist das Kriterium ein paroxysmaler Husten, der mehr als eine Woche dauert.

Diagnostik

Bis vor einigen Jahren war die serologische Untersuchung auf Pertussis deshalb sehr unspezifisch, weil sie unter anderem auf Antikörper gegen Filament-Hämagglutinin (FHA) abstellte, welche auch bei vielen anderen Atemwegserregern − wie Chlamydien, Mykoplasmen, Haemophilus, Legionellen etc. − vorkommen. Inzwischen wurde in Österreich aber weitgehend auf die wesentlich spezifischeren Pertussistoxin-Antikörper-Tests umgestellt. Da bei einem Großteil der Bevölkerung jedoch zumindest geringe Antikörpertiter vorhanden sind, erfordert die Beurteilung serologischer Ergebnisse eine entsprechende Expertise.
Ein direkter Erregernachweis kann mittels Kultur oder durch PCR erfolgen. Wichtig ist: Das Material für die PCR-Diagnostik muss aus Regionen mit Flimmerepithel stammen, da nur dort Bordetellen zu finden sind (nasopharyngeale Sekrete oder tiefe nasopharyngeale Abstriche). Die Sensitivität der PCR ist allerdings nur in den ersten Erkrankungswochen hoch und nimmt mit zunehmender Krankheitsdauer rasch ab (PCR meist vier Wochen nach Krankheitsbeginn wieder negativ).
„Wesentlich zu wissen ist, dass mit dem Negativwerden der PCR der Patient auch nicht mehr ansteckend ist. Da kann die Hustensymptomatik noch voll ausgeprägt sein, aber der Erreger ist tot“, so Flick.
Die Serologie bleibt hingegen auch noch in der Konvaleszenzphase positiv.

Therapie

Eine antimikrobielle Therapie ist zwar wirksam gegen den Erreger (und verhindert so die weitere Übertragung), beeinflusst aber den Krankheitsverlauf kaum. Für eine antitussive supportive Therapie gibt es keine überzeugende Evidenz.
Wenn bei Kindern Antibiotika gegeben werden, dann sollte dies schon bei klinischem Verdacht erfolgen, weil es meist nur in den ersten zwei Wochen sinnvoll ist.
„Antibiotika in Woche 5−8 sollten nur Healthcare Workers, schwangeren Frauen sowie Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen in Kindereinrichtungen gegeben werden“, so Flick abschließend.