Fachthema

ESC-Update Rhythmologie 2017

Jatros, 21.12.2017

Autor:
Assoz. Prof. Priv.-Doz. Dr. Daniel Scherr
Klinische Abteilung für Kardiologie,
Universitätsklinik für Innere Medizin,
Medizinische Universität Graz
E-Mail: daniel.scherr@medunigraz.at
Autor:
Dr. Martin Manninger
Klinische Abteilung für Kardiologie,
Universitätsklinik für Innere Medizin,
Medizinische Universität Graz
E-Mail: martin.manninger-wuenscher@medunigraz.at

Kardiologie & Gefäßmedizin

Auf dem diesjährigen Kongress der European Society of Cardiology (ESC) in Barcelona wurden aus rhythmologischer Sicht bahnbrechende Studien präsentiert. So konnte erstmals gezeigt werden, dass Katheterablation von Vorhofflimmern (VHF) bei Patienten mit Herzinsuffizienz die Mortalität reduziert. Andere Studien konnten die gute Wirkung von neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) gegenüber Vitamin-K-Antagonisten (VKA) nach Kardioversion oder die Überlegenheit der dualen Therapie mit einem NOAK und einem Thrombozytenaggregationshemmer (TAH) im Vergleich zur Tripeltherapie mit VKA und zwei TAH zeigen.

Keypoints

  • Mit CASTLE-AF liegt nun die erste randomisierte klinische Studie vor, die zeigen konnte, dass Vorhofflimmerablation bei Patienten mit Herzinsuffizienz die Mortalität reduziert.
  • Vorhofflimmer-Screening kann durch die Verwendung von neuen Technologien wie einer Smartphone-Applikation erleichtert werden.
  • Die Kombination aus NOAK und P2Y12-Inhibitoren nach perkutaner koronarer Intervention bei Patienten mit Vorhofflimmern kann das Blutungsrisiko reduzieren.
  • Der subkutan implantierte Kardioverter- Defibrillator ist eine effektive und sichere Alternative zu transvenösen Systemen.

Detektion von Vorhofflimmern

Neue Zeiten sind in der Detektion von Vorhofflimmern angebrochen. Smartphonekompatible kardiale Event-Monitore werden bereits von mehreren Firmen angeboten. Eine dieser Applikationen (AliveCor Kardia Monitor) wurde in der REHEARSEAF- Studie an 1001 Patienten untersucht.1 So konnte die Detektionsrate von VHF bei zwei Messungen pro Woche über eine Dauer von 12 Monaten signifikant erhöht werden. Leicht verfügbare Monitoringfunktionen wie diese werden das VHF-Screening, das derzeit aus Pulstasten oder punktuellen EKGs besteht, in Zukunft deutlich vereinfachen.

Katheterablation von Vorhofflimmern

Seit im Jahr 1998 in den Pulmonalvenen entstehende Ektopien als wichtigster Mechanismus der Entstehung von VHF identifiziert wurden, gewinnt die Vorhofflimmerablation stetig an Bedeutung.2 Die Katheterablation ist laut aktuellen Leitlinien der ESC die Therapie der Wahl bei Patienten mit symptomatischen Rezidiven unter antiarrhythmischer Therapie und kann bei ausgewählten Patienten ebenso als First-Line- Therapie in Erwägung gezogen werden.3
In Registerdaten konnte bereits gezeigt werden, dass die Katheterablation die Mortalität reduziert. Aus dem schwedischen VHF-Register, das über 360 000 Patienten umfasst, wurde in einer „propensityscore“- gematchten Population von insgesamt fast 5000 Patienten gezeigt, dass Patienten nach Ablation signifikant niedrigere jährliche Mortalitätsraten (0,77 vs. 1,62%) und jährliche Insultraten (0,7 vs. 1,01%) zeigten.4 Bisher fehlten die randomisierten klinischen Studien, um diese Beobachtungen zu untermauern.
Die wesentlichste Neuigkeit zur Rhythmologie beim ESC war die Präsentation der CASTLE-AF-Studie, einer prospektiven, randomisierten Multicenterstudie an insgesamt 363 Patienten mit paroxysmalem oder persistentem VHF und symptomatischer Herzinsuffizienz mit einer linksventrikulären Auswurffraktion unter 35% und implantiertem Telemedizin-fähigem Kardioverter-Defibrillator (ICD) mit oder ohne kardiale Resynchronisationstherapie.5 Diese Patienten wurden entweder in die konventionelle Therapie einschließlich Versuch der Rhythmuskontrolle, Optimierung der Herzinsuffizienztherapie und Antikoagulation oder zusätzlicher Katheterablation randomisiert. Katheterablation resultierte in eindrucksvollen Reduktionen des relativen Risikos von 47% für den Endpunkt Tod, 44% für Verschlechterung der Herzinsuffizienz, 51% für kardiovaskuläre Mortalität und 28% für Hospitalisierungen.
Aufgrund dieser Studienergebnisse wird in Zukunft die Katheterablation bei Patienten mit VHF und einer LVEF <35% eine relevante Option der Herzinsuffizienztherapie neben Medikamenten und implantierbaren Devices sein.

Antikoagulation

Nachdem im Vorjahr in den ESC-Leitlinien zur Behandlung von VHF neue und deutlich vereinfachte Therapieschemata zur Antikoagulation bei Patienten nach perkutaner Koronarintervention (PCI) präsentiert worden waren, wurden inzwischen die ersten Studien zu den bisher noch nicht untersuchten Kombinationen aus P2Y12-Inhibitoren und NOAK präsentiert.3
In der RE-DUAL-PCI-Studie, in die 2725 Patienten eingeschlossen worden waren, wurde die Kombination aus Dabigatran (in beiden Dosierungen, 110/150mg) und einem P2Y12-Inhibitor mit der üblichen Tripeltherapie aus VKA, ASS und Clopidogrel verglichen.6 Mit der Dosierung von 110mg konnte eine Reduktion des relativen Risikos für Blutungen von fast 50% erreicht werden, mit der Dosierung von 150mg eine Reduktion von fast 12%. Bezüglich des Thrombembolierisikos (einschließlich Reinfarkt, Insult, systemischer Embolie oder notwendiger Revaskularisation) war das Therapieschema mit Dabigatran der Tripeltherapie nicht unterlegen.
Inzwischen liegen Daten für alle vier verfügbaren NOAK zur effektiven Antikoagulation im Rahmen einer Kardioversion vor. So konnte in den Studien RE-LY (Dabigatran), EMANATE (Apixaban), X-VeRt (Rivaroxaban) und ENSURE-AF (Edoxaban) die Effektivität der NOAK im Vergleich zu VKA bzw. Heparin gezeigt werden.7–10 NOAK sind sicher und effektiv in der Verhinderung von Insulten. Bei Einleitung zumindest drei Wochen vor Kardioversion kann auf eine transösophageale Echokardiografie zum Thrombenausschluss verzichtet werden.
Eine der größten Präventionsstudien wurde ebenfalls auf dem diesjährigen ESC präsentiert. In der COMPASS-Studie wurden fast 30 000 Patienten mit KHK oder PAVK in drei Arme randomisiert.11 Eine Gruppe erhielt 2x 2,5mg Rivaroxaban und 100mg ASS, die zweite Gruppe 2x 5mg Rivaroxaban, die dritte 100mg ASS. Die Studie musste aufgrund des signifikant besseren Abschneidens von Rivaroxaban vorzeitig abgebrochen werden. Bei Patienten aus der ersten Gruppe wurde der Kompositendpunkt aus kardiovaskulärem Tod, Insult und Myokardinfarkt um 24% reduziert. Aufgrund des vorzeitigen Abbruchs konnte trotz eines eindeutigen Trends dieser Endpunkt für Rivaroxaban alleine nicht erreicht werden. Blutungen waren in den Gruppen mit Rivaroxaban häufiger, jedoch nicht lebensbedrohliche oder intrakranielle Blutungen.

Device-Therapie

Seit Jahren steht uns der subkutane ICD (SICD) zur Primär- und Sekundärprävention des plötzlichen Herztodes zur Verfügung. Zum Einsatz kommen kann der SICD bei Patienten nach Infektion eines transvenösen Systems, bei Patienten mit Kanalerkrankungen, fehlendem transvenösem Zugang oder bei jungen Patienten ohne zu erwartenden Stimulationsbedarf.12 Im EFFORTLESS-Register wurden fast 1000 Patienten mit implantiertem SICD bis zu fünf Jahre beobachtet.13 Dabei konnte gezeigt werden, dass das System sicher und effektiv ist. Raten an Komplikationen, inappropriaten Schocks und Schockeffektivität waren vergleichbar mit jenen bei transvenösen Systemen. Die Schockeffektivität lag bei 97,4%, die Rate an inappropriaten Schocks bei 11,7% nach 3 Jahren, und innerhalb des Nachbeobachtungszeitraums benötigten nur 10 Patienten Device-Upgrades aufgrund von Bedarf an antitachykardem Pacing, biventrikulärem Pacing oder Pacing bei Bradykardie.

Zusammenfassung

Die Schwerpunkte der sich aus dem ESC 2017 ergebenden Neuerungen im Bereich Rhythmologie betreffen vor allem die Detektion von VHF, Antikoagulation und interventionelle Behandlung von VHF.

Literatur: