Fachthema

Rehabilitation bei Morbus Parkinson

Jatros, 14.12.2017

Autor:
Prim. Dr. Hermann Moser
Neurologisches Therapiezentrum
Gmundnerberg GmbH, Altmünster
E-Mail: hermann.moser@ntgb.at

Neurologie

Im Verlauf der Parkinsonerkrankung treten zunehmend Symptome auf, die medikamentös nur schwer beeinflussbar sind. Hierbei handelt es sich vor allem um Störungen der Sprech- und Schluckfunktion, der Körperhaltung, des Gehens und des Gleichgewichtes. Mit aktivierenden Therapien im Sinne von Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Neuropsychologie und anderen Therapieverfahren kann eine Milderung dieser Sympotme erzielt werden.

Ergebnisse aus der Grundlagenforschung legen nahe, dass körperliche Aktivität auch positive Auswirkungen auf neurodegenerative Prozesse haben könnte. Neben den klassischen Verfahren wie Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie kommt auch ein breites Spektrum von Interventionen zum Einsatz, zu denen psychologische und neuropsychologische Therapieverfahren sowie Tanzen, Musiktherapie, Tai-Chi und Qigong sowie Laufbandtraining gehören.1
Mit der modernen Dopaminersatztherapie und der tiefen Hirnstimulation sowie durch Pumpen steht eine effektive Behandlung für Morbus Parkinson zur Verfügung. Ein Großteil der Patienten entwickelt jedoch im Krankheitsverlauf schwerwiegende Beeinträchtigungen, die mit Einschränkungen von Mobilität, Kommunikationsfähigkeit und Selbstständigkeit sowie Lebensqualität einhergehen. Bereits in den ersten fünf Jahren der Erkrankung kommt es bei vielen Patienten trotz optimalen Ansprechens auf die Pharmakotherapie zu alltagsrelevanten Störungen von Gleichgewicht, Gehen und Kognition. Nach circa zehn bis fünfzehn Jahren sind dann die meisten Parkinsonpatienten im Alltag auf Hilfe angewiesen.
Zahlreiche tierexperimentelle Studien haben gezeigt, dass körperliches Training die Produktion von Wachstumsfaktoren fördert und synaptische Übertragung verbessern kann. Weiters kommen Phänomene der Neuroplastizität vor, die als „activity-dependent neuroplasticity“ beschrieben werden.2 Mittlerweile wird die Annahme neuroprotektiver und neuroplastischer Wirkungen von aktivierenden Therapien durch Untersuchungen an Parkinsonpatienten gestützt. Der Zeitpunkt, an dem das Training im Krankheitsverlauf beginnen sollte, spielt möglicherweise eine wichtige Rolle für die Effektivität der oben genannten Veränderungen. Ohne entsprechendes Training wird das besonders in den frühen Krankheitsstadien vorhandene Bewegungspotenzial aufgrund von „Nichtgebrauch“ weniger ausgenützt. Letztlich stellt der Bewegungsmangel einen Teufelskreis dar: sowohl als eine Folge wie auch als ein verstärkender Faktor der Neurodegeneration.
Leider erhalten Patienten mit Morbus Parkinson erst dann entsprechende Therapiemaßnahmen, wenn Behinderungen oder Funktionsverlust bereits vorhanden sind. Hier handelt es sich insbesondere um Gleichgewichtsstörungen, Fehlhaltungen und Gangblockaden. Diese Probleme werden durch körperliche Inaktivität zunehmend verstärkt. Aktuelle Studien zeigen,3 dass körperliches Training und Aktivität als Prädiktor für den Krankheitsverlauf eine große Rolle spielen. Patienten mit hoher Trainingsintensität zeigen letztlich eine bessere Lebensqualität, weniger Stürze und geringeren kognitiven Abbau als Patienten ohne Training. Die Rehabilitation von Parkinsonpatienten unterscheidet sich grundlegend von Rehamaßnahmen z.B. nach Schlaganfall. Weiters ist zu erwähnen, dass es spezielle Lehrgänge für parkinsonspezifische Therapien für Logopäden, Ergotherapeuten und Physiotherapeuten gibt: LSVT (Lee Silverman Voice)-LOUD, LSVT-BIG.
Besondere Situationen, wie z.B. Freezing beim Gehen, sind für Patienten mit Parkinsonerkrankung oft schwer beeinträchtigend. Ein besonderes Spezifikum in der motorischen Rehabilitation bei Parkinsonerkrankung stellt die reduzierte Wahrnehmung der unzureichenden Bewegungsamplitude dar. In diesem Zusammenhang sind auch die Kamptokormie sowie das Pisa-Syndrom zu verstehen. Letztlich geht man von einem „postural neglect“ aus. Verschiedene Therapieformen wie LSVT oder Tai-Chi legen einen Schwerpunkt auf die Verbesserung von Körperund Bewegungswahrnehmung. Eine wichtige Rolle in der Behandlung spielen auch nicht motorische Störungen wie z.B. kognitive Defizite, Depression, Antriebsmangel sowie autonome Störungen der Parkinsonpatienten. Prinzipiell kommt therapeutischen Maßnahmen beim Parkinsonpatienten ein hoher Stellenwert zu. Die Behandlung erfolgt normalerweise individuell bzw. auf ein Therapieziel, z.B. nach ICF, bezogen. Prinzipiell lassen sich zwei grundsätzliche Behandlungsprinzipien unterscheiden: kompensatorische Behandlungen sowie restaurative Therapien.

  • Kompensatorisch: „cueing“, „pacing“
  • Restaurativ: z.B. LSVT sowie Krafttraining und Laufbandtraining
  • Physiotherapie: In den Frühstadien der Parkinsonerkrankung liegt der Schwerpunkt der Physiotherapie auf dem Training von Kraft, Koordination, Rhythmus und Körperwahrnehmung.
  • Logopädie: Im Rahmen der Logopädie wird an einer Verbesserung der Sprechlautstärke gearbeitet.
  • Ergotherapie: Hier können Verbesserungen im ADL-Bereich erzielt werden.4

Fazit für die Praxis

Studien geben Hinweise darauf, dass ein spezialisiertes, interdisziplinäres Team die besten Ergebnisse für Parkinsonpatienten im Rahmen einer Rehabilitation erzielen kann. Niederschwelliges Training ist aus heutiger Sicht nur wenig bis kaum wirksam. Insgesamt können aktivierende Therapien insbesondere nicht-Dopa-responsive Syndrome positiv beeinflussen. Sowohl aus Tiermodellen als auch aus klinischen Studien gibt es mittlerweile Evidenz, dass körperliche Aktivität positive Auswirkungen auf die neuronale Plastizität und auf die Krankheitsprogression haben kann.5 Bisher ist jedoch der Nachweis für eine verlaufsmodifizierende Wirkung leider ausgeblieben. Insgesamt gibt es jedoch Hinweise darauf, dass Therapien bei Parkinsonerkrankung bereits früh im Krankheitsverlauf beginnen sollten und nicht erst, wenn funktionell relevante Behinderungen vorhanden sind. So ist es auch nicht überraschend, dass die S3- Leitlinien der DGN Physiotherapie unabhängig vom Krankheitsstadium empfehlen. Entscheidend für einen Erfolg dürfte sein, dass Patienten motiviert werden, intensiver und länger zu trainieren, als dies in der ambulanten Versorgungspraxis vorgesehen ist. Letztlich scheint die interdisziplinäre Versorgung in spezialisierten stationären Rehabilitationseinrichtungen effizienter als ambulant durchgeführte Therapiemaßnahmen zu sein.

Literatur: