Thema

Differenzialdiagnose und Therapie

Nichtbakterielle Zystitis

Urologik, 14.12.2017

Autor:
Dr. Felicitas Witte
Quelle:
Vortrag „Chance für Patienten: Zertifizierte Zentren für Interstitielle Cystitis und Beckenschmerz“, 69. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie, 20.–23. September 2017, Dresden

Urologie & Andrologie

Ständige Schmerzen beim Wasserlösen und das Gefühl, immer wieder aufs WC zu müssen: Bei diesen Symptomen denkt man zunächst an eine bakterielle Zystitis. Doch hinter den Beschwerden können auch nichtbakterielle Ursachen stecken. Auf dem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie gab Prof. Dr. Daniela Schultz-Lampel, Direktorin des Kontinenzzentrums am Schwarzwald-Baar-Klinikum im süddeutschen Villingen-Schwenningen, einen prägnanten Überblick über Differenzialdiagnose und Therapie nichtbakterieller Zystitiden.

Schmerz und Drang – das sei das, was die Patienten am meisten störe, führte Prof. Dr. Daniela Schultz-Lampel in das Thema ein. Dysurie, Drang, Pollakisurie und Nykturie, ein brennender, stechender Schmerz in Blase und Harnröhre – bei diesen Symptomen denke man meist an eine chronische Zystitis, sagte die Urologin. „Aber auch viele nichtbakterielle Noxen können solche Beschwerden verursachen.“ Das sind zum Beispiel ionisierende Strahlen, Chemotherapeutika (Abb. 1) oder Autoimmunprozesse. Zwei der wichtigsten Differenzialdiagnosen in der Praxis sind die nichtbakterielle Zystitis verursacht durch ionisierende Strahlen und die sogenannte interstitielle Zystitis.

Die Behandlung besteht jeweils aus Therapiebausteinen; die wichtigsten sind bei beiden Diagnosen die gleichen: Medikamente, Blasenspülungen und transurethrale Botulinuminjektionen.1–3 „In den Leitlinien sind Therapiestufen angegeben“, berichtete Schultz-Lampel, „aber oft kann man nicht stufenweise vorgehen, sondern muss individuell die passenden Bausteine auswählen.“ Es werden zahlreiche Behandlungen empfohlen, wegen nicht ausreichender Daten sind aber evidenzbasierte Empfehlungen schwierig. Bei der interstitiellen Zystitis geeignet zu sein scheint ein multimodaler Therapieansatz mit einer Kombination aus Verhaltenstherapie, Medikamenten und Instillationen.

Therapie der Strahlenzystitis

Bei der Strahlenzystitis wird oralen Glukosaminen und Pentosanpolysulfat ein positiver Effekt nachgesagt, es fehlt jedoch an Evidenz.4 Für Cranberryprodukte fand sich kein signifikanter Vorteil.5–7 Eingesetzt werden in der Praxis häufig Antimuskarinika. Helfen konservative Therapieansätze nicht, kommt eine interventionelle oder operative Therapie infrage. Bei einer interstitiellen Zystitis können diverse Medikamente oral eingesetzt werden (Tab. 1). Allen Präparaten ist jedoch gemein, dass sie nicht besonders gut wirken, sie zeigen Erfolgsraten von etwa 50%. Am besten schneidet Pentosanpolysulfat (PPS) ab.

Eine Instillationstherapie habe den Vorteil, dass man lokal therapiere und Nebenwirkungen vermeide, so Schultz-Lampel. Als Wirkstoffe können diverse Substanzen eingesetzt werden (Tab. 2): Chondroitinsulfat, Hyaluronsodium, Pentosanpolysulfat, Heparin/Lidocain oder Dimethylsulfoxid. Die Evidenzlage überzeugt jedoch nicht. In einer Metaanalyse aus 19 Studien mit insgesamt 801 Patienten waren nur fünf kontrollierte Studien eingeschlossen.8 Die Beschwerden – gemessen anhand der visuellen analogen Schmerzskala (VAS) – besserten sich in allen Fällen, auch bei den Patienten, die nur Placeboinstillationen bekommen bzw. als Kontrollgruppe gedient hatten. In den fünf kontrollierten Studien waren die VAS-Scores bei den Placebo- bzw. Kontrollpatienten im Schnitt um 0,5 bis 2,1 Punkte und bei den Installationen um bis zu 3,7 Punkte geringer. Auch zur Installationstherapie der Strahlenzystitis sind zahlreiche Substanzen beschrieben, die Evidenzlage ist ebenfalls mäßig. In einer randomisierten klinischen Studie reduzierte Hyaluronsäure im Vergleich zur hyperbaren Oxygenierung Miktionsfrequenz und Schmerzen, allerdings traten häufiger Harnwegsinfektionen auf.9 In einer nicht randomisierten Studie mit 20 Frauen mit Uterus- oder Zervixkarzinomen hatten diejenigen, die während und nach der Bestrahlung Chondroitinsulfatinstillationen erhalten hatten, weniger Schmerzen, es traten seltener Drangsymptome und Inkontinenz auf.10 Auch bei Männern mit Prostatakarzinom verbesserte eine Installationstherapie postradiale Beschwerden in der Prostata.11 Eine weitere Substanz für Instillationen ist Formalin, das vor allem bei hämorrhagischer Strahlenzystitis angewendet wird. Die Erfolgsraten liegen zwischen 70 und 89%, die Therapie führt aber bei jedem dritten Patienten zu Komplikationen.12–14 Beschrieben sind Nekrosen und Fistelbildungen der Harnblase und sogar Todesfälle. „Formalin bleibt eine wichtige Option für eine immer weiter blutende Blase“, sagte Schultz-Lampel. „Es braucht jedoch eine enorme Logistik, um Komplikationen zu vermeiden.“

Weitere Therapieoptionen

Aufwendig ist auch die hyperbare Oxygenierung (HBO), die nur wenige Zentren anbieten. Der Patient muss Druckkammer-tauglich sein. Er atmet in der Kammer 100%igen Sauerstoff ein. Eine Sitzung dauert mindestens 60 Minuten, die Behandlung muss täglich erfolgen, und das über mindestens vier Wochen. Leider sind die meisten Studien retrospektiv. Im Langzeitverlauf wird die Erfolgsrate mit 72–83% angegeben.15, 16 Auch bei der HBO treten bei jedem dritten Patienten Nebenwirkungen auf, in der Regel lediglich Ohrenschmerzen.17

Eine weitere Therapieoption bei nichtbakterieller Zystitis stellt die EMDA-Behandlung dar, bei der mithilfe von elektrischem Strom hohe Arzneimittelkonzentrationen in die Blase gebracht werden. Schultz-Lampel hat damit in ihrer Klinik seit 2001 mehr als 300 Patienten behandelt. „Drang und Schmerz gehen deutlich zurück, die Nykturie lässt nach und die Lebensqualität bessert sich bei den meisten Patienten enorm“, fasst die Urologin ihre Ergebnisse zusammen. Die Effekte halten zwei Wochen bis ein Jahr an, echte Heilungen sind die Ausnahme, so Schultz-Lampel.

Sowohl bei der interstitiellen als auch der radiogenen Zystitis kann Botulinumtoxin A eingesetzt werden. Es wird in kleinen Portionen in den Detrusor vesicae injiziert. Bei der interstitiellen Zystitis konnte Botulinumtoxin Schmerzen reduzieren und die Blasenkapazität erhöhen,18 allerdings wurden nur 60 Patienten untersucht. In einer anderen Studie sprachen die Patienten nicht oder nicht genügend darauf an. „Bei der Strahlenzystitis sind die Ergebnisse deutlich besser“, berichtete Schultz-Lampel. So nahm die Blasenkapazität bei Patienten mit Radio- und Chemozystitis deutlich zu und die Urinfrequenz ließ nach, allerdings war auch diese Studie mit sechs Patienten sehr klein.20

Lassen sich in der Zystoskopie Hunner-Läsionen nachweisen, kann man koagulieren oder mit dem Laser behandeln. Dies führte bei mehr als 90% der Patienten für ein bis drei Jahre zu einer Verbesserung der Beschwerden.21 Nach Ausschöpfung aller konservativen medikamentösen und minimal invasiven Verfahren kann eine Zystektomie mit Harnableitung die Lebensqualität verbessern.

Literatur: