Fachthema

Hormonsensitives metastasiertes Prostatakarzinom

Lokale Therapie des Primärtumors

Leading Opinions, 07.12.2017

Autor:
Prof. Dr. med. Hans-Peter Schmid
Chefarzt
Klinik für Urologie, Kantonsspital St. Gallen
E-Mail: hans-peter.schmid@kssg.ch
Autor:
Dr. med. Patrick Betschart
Klinik für Urologie, Kantonsspital St. Gallen

Onkologie | Urologie & Andrologie

Die Indikationsstellung zur kurativen Therapie des lokalisierten Prostatakarzinoms (N0 M0) hat sich in den letzten Jahren klar in Richtung Hochrisikokarzinom (T3 und/oder PSA >20ng/ml und/oder Gleason Score 8–10 in der Biopsie) verschoben. Niedrigrisiko­karzinome (T1–T2a und PSA <10ng/ml und Gleason Score 5–6) werden zunehmend in einem «Active surveillance»-Programm kontrolliert und erst bei allfälliger späterer Progression behandelt.

Keypoints

  • Fortschritte in der nuklearmedizinisch-radiologischen Bildgebung führen zu einer Stadienverschiebung mit Entdeckung von immer kleineren Metastasen, was zu neuen Therapiekonzepten führen könnte.
  • Therapiestandard beim hormonsensitiven, metastasierten Prostatakarzinom ist die Androgendeprivation, im individuellen Fall kombiniert mit einer zytotoxischen Therapie.
  • Fallkontrollstudien zeigen keine Verlängerung des Gesamtüberlebens, wenn in dieser klinischen Situation der Primärtumor radikal exstirpiert (zytoreduktive radikale Prostatektomie) oder bestrahlt wird (perkutane Radiotherapie, Brachytherapie).
  • Prospektiv randomisierte Studien zum Stellenwert der lokalen Therapie des Primärtumors beim metastasierten Prostatakarzinom sind im Gang. Bis deren Resultate vorliegen, gilt dieses Konzept als experimentell und darf ausserhalb von solchen Studien nicht durchgeführt werden.


Aktueller Therapiestandard bei neu entdecktem – also hormonsensitivem – metastasiertem Prostatakarzinom (N+ und/oder M+) ist die Androgendeprivation in möglicher Kombination mit einer Chemotherapie (Docetaxel).1 Eine der viel diskutierten Fragen im Jahr 2017 lautet: Sind eine zytoreduktive Chirurgie (radikale Prostatektomie) oder eine Bestrahlung der Prostata sinnvoll beim oligometastasierten Prostatakarzinom? Dies in Analogie zum Ovarial-, Schilddrüsen- und Nierenkarzinom, wo der wissenschaftliche Beweis hierzu bereits geführt worden ist.

Definition des oligometastasierten Prostatakarzinoms

Die Definition des oligometastasierten Prostatakarzinoms ist rein empirisch und umfasst typischerweise bis zu 3 synchrone Skelettmetastasen ohne ausgedehnte Lymphknoten- und viszerale Metastasen. Bei dieser Thematik spielen die neuen bildgebenden Verfahren eine zentrale Rolle (Abb. 1).2 Mit der Entwicklung der Positronenemissionstomografie (PET)/CT mit 18F- und 11C-Cholin oder 68Ga-prostataspezifischem Membranantigen (PSMA) hat die Genauigkeit des Stagings deutlich zugenommen. Ein unbekannter Anteil von Patienten, die früher aufgrund eines konventionellen CT und Skelettszintigramms als N0 M0 klassifiziert worden waren, hatte zum Zeitpunkt der Operation oder Bestrahlung bereits Mikrometastasen. Damit war das Rezidiv resp. die Tumorpersistenz programmiert.

 

 

Epidemiologische Hinweise

Aus dem Münchner Krebsregister der Jahre 1988 bis 2007 liessen sich retrospektiv 688 Patienten finden, bei denen trotz regionärer Lymphknotenmetastasen (pN+) eine radikale Prostatektomie durchgeführt wurde. Das Gesamtüberleben dieser Gruppe nach 10 Jahren betrug 64% versus nur 28% bei den 250 Patienten, bei denen aufgrund des positiven intraoperativen Schnellschnittes keine radikale Operation erfolgte.3 Allerdings unterliegt diese Analyse einem erheblichen Selektionsbias.
«Surveillance Epidemiology and End Results»(SEER)-Daten aus den USA von 8185 Männern mit metastasiertem Prostatakarzinom (M+) zeigten einen signifikanten Gesamtüberlebensvorteil, wenn trotz M1a–c-Status eine radikale Prostat­ektomie (n=245; 3%) oder eine Brachytherapie (n=129; 2%) gemacht wurde, im Vergleich zu 7811 Patienten (95%) ohne lokale Therapie.4 Neben dem Selektionsbias war hier zudem nicht eruierbar, welche Systemtherapien durchgeführt wurden.

Fallkontrollstudien

In einer retrospektiven Fallkontrollstudie aus Aachen bildeten 23 Patienten mit geringer Skelettmetastasierung (≤3 Herde im Skelettszintigramm), fehlendem viszeralem oder ausgedehntem Lymphknotenbefall sowie einem PSA-Abfall auf unter 1,0ng/ml nach vorangegangener Androgendeprivation die Gruppe 1, in der die Patienten radikal prostatektomiert wurden.5 In der Gruppe 2 waren 38 Patienten, die lediglich eine Hormontherapie ohne Operation erhielten. Die mediane Zeit bis zur Entwicklung eines kastrationsresistenten Prostatakarzinoms war signifikant länger in der Gruppe 1 (40 vs. 29 Monate), auch das krebsspezifische Überleben war länger. Keine signifikanten Unterschiede ergaben sich beim Gesamtüberleben (91 vs. 79%) nach einer medianen Verlaufsbeobachtung von drei bis vier Jahren. Diese viel beachtete Studie unterliegt folgenden Kritikpunkten: Es handelt sich um eine retrospektive Analyse, die Vorteile bei ausgedehnter Metastasierung sind nicht geklärt, die aequivokalen Gesamtüberlebenskurven sind kritisch zu sehen. In der Kontrollgruppe erreichten 12 Patienten (32%) kein PSA von unter 1ng/ml nach 6 Monaten Hormontherapie, was auf ein aggressiveres Prostatakarzinom hindeutet.
In einer prospektiven Fallkontrollstudie aus Hamburg und Kopenhagen wurden Patienten mit neu diagnostiziertem asymptomatischem Prostatakarzinom, 1 bis 3 Skelettmetastasen (keine viszeralen Metastasen) und einem PSA unter 150ng/ml erfasst.6 In der ersten Gruppe mit 43 Patienten wurde eine zytoreduktive radikale Prostatektomie kombiniert mit einer Androgendeprivation durchgeführt. In der zweiten Gruppe mit 40 Patienten erfolgte die alleinige Androgendeprivation. Die Zeit bis zur Kastrationsresistenz und das Gesamtüberleben waren in beiden Gruppen gleich. Hingegen unterschied sich das Profil bei den Komplikationen. In der ersten Gruppe traten bei 3 von 43 Patienten (7%) zwei Anastomosenstrikturen und eine Belastungsinkontinenz auf. In der zweiten Gruppe hatten 14 von 40 Patienten (35%) Harnleiterobstruktionen, Katheterbedürftigkeit oder diverse andere schwerwiegende Symptome. Die Lebensqualität wurde in dieser Studie nicht evaluiert.

Systematische Übersicht über randomisierte Studien

Verhagen et al. haben prospektiv randomisierte Studien analysiert, bei denen alle Patienten mit lokal fortgeschrittenem oder lymphknotenpositivem Prostatakarzinom eine Androgendeprivation erhielten. Falls zusätzlich noch eine Operation oder eine perkutane Radiotherapie des Primärtumors erfolgte, wurde das krebsspezifische Überleben günstig beeinflusst (Abb. 2). Nicht eingeschlossen waren allerdings Patienten mit metastasiertem Prostatakarzinom.7

Fazit

Prospektiv randomisierte Studien zur Klärung des Stellenwertes einer lokalen Therapie des Primärtumors beim oligometastasierten Prostatakarzinom sind im Gange. Solange diese Resultate nicht vorliegen, gilt das Konzept als experimentell und sollte ausserhalb von klinischen Studien nicht umgesetzt werden. Offene Fragen betreffen die Patientenselektion, die Metastasenlokalisation, die Rolle der neoadjuvanten Hormontherapie und die Art der lokalen Therapie (radikale Prostatektomie, perkutane Radiotherapie, LDR-Brachytherapie oder in Zukunft eventuell Embolisation der prostatischen Arterien.)8
 

 

Literatur: