Fachthema

Tumoren der Harnblase und des Hodens

Männersachen

Leading Opinions, 07.12.2017

Autor:
Dr. Corina Ringsell
Quelle:
73. Jahresversammlung der Schweizerischen Gesellschaft für Urologie, 6.–8. September 2017, Lugano

Urologie & Andrologie | Onkologie

Neben dem Prostatakarzinom spielten auch die Tumoren des Hodens und der Harnblase eine grosse Rolle in den Studien der Schweizer Urologen, die in Lugano präsentiert wurden. Untersucht wurden Marker, diagnostische Verfahren, Therapiestrategien sowie neue Therapieansätze.

Die SAG TCCS zu

Hodenkarzinomen

Um erste Daten der Swiss Austrian German Testicular Cancer Cohort Study (SAG TCCS) ging es bei Dr. med. Christian Fankhauser, Zürich. Die Studie soll Behandlungsstrategien und Follow-up bei Hodenkarzinomen untersuchen. Zwar können die meisten Patienten durch das Entfernen des Primärtumors und anschliessende lokale und/oder systemische Therapien geheilt werden; die Therapiestrategien variieren jedoch und die Nachsorge ist nicht definiert. Fankhauser belegte das unterschiedliche Management anhand der Daten der ersten 201 Patienten. 127 Patienten hatten ein Seminom (SEM), 73 Nichtseminome (NONSEM). Die meisten Seminome (81,9%) befanden sich im Stadium 1, 12,6% in Stadium 2 und 5,5% in Stadium 3. In der NONSEM-Gruppe hatten 50,7% der Patienten Tumoren im Stadium 1, 32,9% Stadium 2 und 16,4% Stadium 3.
60% der SEM-Patienten mit Stadium-1-Tumoren und alle 21 Patienten mit Niedrigrisiko-NONSEM-Tumoren im Stadium 1 (keine Infiltration in Lymphgefässe) entschieden sich für die „active surveillance“ (AS). 40% der Patienten mit SEM im Stadium 1 erhielten eine adjuvante Chemotherapie mit Carboplatin. Jeweils die Hälfte der Patienten mit SEM im Stadium 2 erhielten eine platinbasierte Chemo- oder eine Strahlentherapie.
Von den 15 Patienten mit Hochrisiko-NONSEM im Stadium 1 (Infiltration in Lymphgefässe) erhielten 13 einen adjuvanten Chemotherapiezyklus mit Bleomycin, Etoposid und Cisplatin (BEP), zwei wählten AS. Alle Patienten mit SEM (Stadium 3) und NONSEM (Stadium 2 und 3) wurden mit drei bis vier Zyklen BEP behandelt. Fankhauser betonte, wie wichtig es ist, Patienten mit Hodentumoren in entsprechende Studien einzuschreiben (http://sag-tccs.com). Nur so können Nachsorgemassnahmen, Therapieergebnisse und Langzeittoxizität untersucht sowie die Nachsorgestrategien validiert werden.

Marker bei

Hodentumoren

Die Tumormarker Alpha-1-Fetoprotein (AFP), humanes Choriongonadotropin (hCG) und Laktatdehydrogenase (LDH) sind wichtig für Staging, Prognose, Therapie und Nachsorge von Hodentumoren. Die Marker können jedoch auch aufgrund anderer Ursachen erhöht sein, AFP zum Beispiel bei Dysfunktionen der Leber, chronischen Lungenkrankheiten und weiteren Tumorarten wie Leber-, Lungen- oder Pankreaskarzinomen. hCG steigt unter anderem bei Hypogonadismus an, LDH bei Krankheiten der Leber und der Bauchspeicheldrüse, bei hämolytischer Anämie oder bei Alkohol- und Betäubungsmittelmissbrauch. Eine Arbeitsgruppe des Universitätsspitals Zürich untersuchte in einer retrospektiven Studie, ob leicht erhöhte Werte dieser Tumormarker auf ein Tumorrezidiv hindeuten oder nicht. Dr. med. Nico Grossmann stellte die Arbeit vor. An der Studie nahmen 368 Patienten mit Hodentumoren im Stadium 1 nach Orchiektomie teil. Ausgewertet wurden jene, deren Tumormarker um das bis zu 1,5-Fache des Normwertes erhöht waren (AFP: 10 µG/l, b-hCG 2 U/l, LDH 480 U/l), ohne dass klinisch oder radiologisch Resttumoren nachgewiesen werden konnten. Bei sieben Patienten wurden erhöhte Werte gemessen. Vier von ihnen hatten ein SEM und drei ein NONSEM. Von diesen erlitt nur ein Patient ein Rezidiv seines Seminoms. Er wies konstant erhöhte AFP-Spiegel zwischen 13,5 und 14,3µG/l auf. Dies zeige, dass leicht erhöhte Tumormarkerwerte ohne radiologischen Tumornachweis eines Hodentumors kein geeigneter Indikator für ein Rezidiv sind, so Grossmann. Man solle immer Differenzialdiagnosen berücksichtigen.
Dr. Christian Fankhauser stellte eine weitere Untersuchung zum prognostischen Wert von systemischen Entzündungsmarkern vor. Die Studienkohorte umfasste 146 Patienten mit metastasierten Hodentumoren, die als Erstlinienbehandlung eine Chemotherapie erhalten hatten. Das mittlere Follow-up betrug 53 Monate. Es zeigte sich, dass abnehmende Hämoglobinwerte, steigende Leukozyten- und Neutrophilenzahlen sowie erhöhte CRP-Werte mit einer höheren Gesamtsterblichkeit einhergingen (jeweils p<0,001). Das Gleiche galt für sinkende Albuminspiegel (p=0,010) und eine hohe Neutrophilen-zu-Lymphozyten-Ratio (p=0,005). Fankhausers Fazit: Sys­temische Entzündungsmarker haben einen hohen prognostischen Wert und sind mit einfachen Mitteln zu bestimmen.

Diagnose und Überwachung von Blasenkarzinomen

Die Blasenspülzytologie wird häufig ergänzend zu anderen Methoden bei der Überwachung von nicht muskelinvasiven Harnblasenkarzinomen (NMIBC) eingesetzt. Uwe Bieri, Baden, präsentierte eine Untersuchung der Klinik für Urologie am Universitätsspital Zürich, die den Wert des Verfahrens zumindest bei niedriggradigen NMIBC infrage stellt. Hintergrund seien neuere Studien gewesen, nach denen die Blasenspülzytologie bei diesen Tumoren eine geringere Spezifität aufweise, erklärte Bieri. In ihre retrospektive Auswertung bezogen die Wissenschaftler 2064 Blasenspülzytologien von 314 Patienten ein, die zwischen 2002 und 2013 aufgrund von NMIBC nachbeobachtet wurden. Neben den Zytologien nahmen sie auch Zystoskopien vor. Bei Patienten mit positiver Zystoskopie und/oder Blasenspülzytologie erfolgte eine Blasenbiopsie oder eine transurethrale Resektion (TURB). Patienten mit negativer Zystoskopie und Zytologie wurden weiter be­obachtet. Die Blasenspülzytologie werteten die Wissenschaftler als strikt positiv, wenn in ihr maligne Zellen vorhanden waren. Sensitivität (SE) und Spezifität (SP) wurden für die gesamte Kohorte und jeweils für niedriggradige (LG) und hochgradige (HG) Tumoren errechnet. Der gleichen Auswertung wurde auch eine erweiterte positive Blasenspülzytologie unterzogen. Diese konnte verdächtige, atypische oder maligne Zellen enthalten. Für strikt positive Blasenspülzytologien ergab sich insgesamt eine SE von 16,8% und eine SP von 99,7%. Unterschieden nach LG- und HG-Tumoren zeigte sich, dass die Sensitivität bei den LG-Tumoren noch geringer war (13,3%), während sie bei HG-Tumoren bei 20% lag. Die Spezifität blieb dagegen gleich. Etwas besser war die SE für die erweiterte Blasenspülzytologie: insgesamt 54,7%, LG 35,6%, HG 72% (SP: 94,2%, 95,3%, 93,3%). Bieri betonte, dass die Untersuchung abhängig von den Kriterien für eine „positive Blasenspülzytologie“ grosse Unterschiede in der SE gezeigt habe. Die erweiterten Kriterien hätten die SE verbessert, wobei der Nutzen des Verfahrens weiterhin fraglich sei, besonders bei LG-NMIBC.
Ob die Blasenspülzytologie hilfreich bei der Diagnose von Blasenkarzinomen bei Patienten mit neurogenen Blasenfunktionsstörungen ist, versuchte eine Arbeitsgruppe vom Schweizer Paraplegiker-Zentrum, Nottwil, herauszufinden. Die Antwort gab Dr. med. Jens Wöllner. Er wies darauf hin, dass bei Patienten mit Rückenmarksverletzungen, die einen Dauerkatheter tragen, das Risiko für ein Harnblasenkarzinom erhöht ist. Ursache sind chronische Entzündungen und lokale Irritationen durch den Katheter. Wegen dieser entzündlichen Veränderungen ist jedoch auch die Aussagekraft einer Zystoskopie eingeschränkt. Daher sollte der Nutzen einer ergänzenden Blasenspülzytologie erforscht werden. Insgesamt wurden 79 Patienten mit neurogenen Blasenfunktionsstörungen in die Studie aufgenommen, 44 von ihnen trugen einen Dauerkatheter. Bei 75 Patienten erfolgten eine Zystoskopie und eine Zytologie. Die Zystoskopie ergab bei 23 Patienten verdächtige Befunde, die Zytologie bei 17. Bei 21 Patienten wurde daraufhin eine Resektionsbiopsie vorgenommen. Sechs von ihnen hatten einen Blasentumor (pTaG1 bis pT3G3). Die Sensitivität der kombinierten Verfahren lag bei 83,3%, die Spezifität bei 40%. Kein Patient mit einem Blasenkarzinom hatte eine normale Zytologie. Beim ausschliesslichen Einsatz der Zystoskopie wären drei Tumoren übersehen worden. Wären nur bei denjenigen Patienten mit verdächtigen Befunden in Zystoskopie und Zytologie Biopsien entnommen worden, hätte man vier Patienten den Eingriff ersparen können, hätte aber einen Tumor übersehen. Daraus schloss Wöllner, dass ein generelles Screening auf Harnblasenkarzinome bei Patienten mit neurogenen Blasenfunktionsstörungen nicht gerechtfertigt ist. Eine regelmässige Kontrolle bei Risikopatienten sei jedoch möglich, sagte er. Dabei könne die Kombination der Zystoskopie mit der Blasenspülzytologie die Diagnoserate verbessern und zugleich die Zahl unnötiger Biopsien senken.

 

Therapie des Harnblasenkarzinoms

Die TURB mit Blaulichtzystoskopie und Instillation von Hexaminolevulinat (Hexvix®) hat die Diagnostik und Therapie des NMIBC, vor allem des Carcinoma in situ (CIS), verbessert. Dr. med. Arnas Rakauskas, Lausanne, stellte ein Studie vor, in der das rezidivfreie Überleben (RFS) unter der Standardtherapie (Weisslichtzystoskopie-TURB) mit jener unter Hexvix®-TURB verglichen wurde. In die retrospektive Auswertung flossen die Daten von 270 Patienten ein, von denen 204 mittels Hexvix®-TURB behandelt worden waren. Die durchschnittliche Nachbe­obachtungszeit betrug 32,5 Monate. Die Hexvix®-TURB ging mit einem signifikant längeren RFS einher – und zwar sowohl in der univariaten (HR 0,53, p=0,004) wie auch der multivariaten Analyse (HR 0,4, p=0,001). Besonders bei den Tumoren mit intermediärem und hohem Risiko wurde dies beobachtet. Obwohl die Hexvix®-TURB hauptsächlich für Hochrisiko-Blasenkarzinome empfohlen wird, sollte man das Verfahren auch bei Tumoren mit intermediärem Risiko erwägen, sagte Rakauskas. Allerdings müsse man die Limitationen der Studie – retrospektives Design, kleine Patientenzahl und kurze Nachbeobachtungszeit – berücksichtigen.
PD Dr. med. Cyrill Rentsch, Basel, prä­sentierte die Resultate der klinischen Phase-I-Open-Label-Studie SAKK 06/14. Sie untersuchte die Sicherheit der intravesikalen Instillation des rekombinanten Bacillus-Calmette-Guérin(BCG)-Stamms VPM1002BC bei Patienten mit NMIBC, die auf eine konventionelle BCG-Behandlung nicht angesprochen hatten. Die genetischen Modifikationen von VPM1002BC beinhalten das Inaktivieren des Urease-C-Gens und die Integration des Listeriolysin-Gens von Lis­teria monocytogenes. Man verspricht sich davon eine bessere Immunogenität und weniger Nebenwirkungen als bei der herkömmlichen BCG-Therapie. Einschlusskriterium für die Studie (NCT02371447) war ein BCG-Versagen, definiert als Rezidiv eines NMIBC mit intermediärem bis hohem Progressionsrisiko. Sechs Patienten nahmen an der Studie teil. Sie erhielten sechs wöchentliche Instillationen mit VPM1002BC. Daran schloss sich eine einjährige Erhaltungstherapie an, bei der drei wöchentliche Instillationen in den Monaten 3, 6 und 12 nach Behandlungsbeginn erfolgten. Die Behandlung wurde gut vertragen und es traten keine Nebenwirkungen der Grade 3 und 4 auf. Grad-2-Nebenwirkungen waren vor allem Harnwegsinfektionen. VPM1002BC wurde innerhalb von 24 Stunden aus dem Urin eliminiert und es kam nicht zu einer sys­temischen Ausbreitung. Wegen der kleinen Patientenzahl konnten keine Aussagen zur Immunologie gemacht werden. Eine internationale Phase-II-Studie mit VPM1002BC rekrutiert derzeit Pa­tienten.