Thema

Das Prostatakarzinom im Fokus

Leading Opinions, 07.12.2017

Autor:
Dr. Corina Ringsell
Quelle:
73. Jahrestagung der Schweizerischen Gesellschaft für Urologie, 6.–8. September 2017, Lugano

Urologie & Andrologie | Onkologie

Drei Tage lang, vom 6. bis 8. September, hatte der Palazzo dei Congressi in Lugano seine Türen für die Schweizer Urologen geöffnet. Die Programmverantwortlichen um Prof. George Thalmann, Bern, hatten ein umfangreiches und vielseitiges wissenschaftliches Programm zusammengestellt. Es bot neben State-of-the Art-Vorträgen hauptsächlich jungen Wissenschaftlern die Möglichkeit, ihre Arbeiten in Posterdiskussionen und freien Mitteilungen vorzustellen.

Einen breiten Raum nahmen auch in diesem Jahr wieder onkologische Arbeiten ein. Die meisten Arbeitsgruppen befassten sich mit dem Prostatakarzinom.

Diagnostik anhand von PI-RADS v2

Mit der «Korrelation des PI-RADS Version 2 im multiparametrischen Prostata-MRI mit dem Karzinomnachweis in der MRI-navigierten, Ultraschall-gesteuerten Prostata-Fusionsbiopsie» beschäftigte sich eine Arbeitsgruppe des Kantonsspitals Winterthur. Die Ergebnisse präsentierte Anja Sauck. Für die Studie sammelten die Wissenschaftler prospektiv die Daten von 228 MRI-navigierten, Ultraschall-gesteuerten Fusionsbiopsien, von denen 157 ausgewertet werden konnten. Die Prostatabiopsien wurden gezielt in den angegebenen MRI-Läsionen und standardisiert über die restliche Prostata verteilt entnommen (Template-Biopsie). Sie wurden dann mit den PI-RADS-v2-Scores verglichen. Es zeigte sich, dass die Wahrscheinlichkeit eines Prostatakarzinoms mit dem PI-RADS-v2-Score und dem Volumen der entdeckten Läsion ansteigt: Die Sensitivität lag bei einem Score von 3 oder höher bei 95,5%, die Spezifität allerdings nur bei 15,5%. Daher bleibt vorerst die Biopsie der Goldstandard für die Diagnose eines Prostatakarzinoms.

Transperineale Prostatabiopsie unter Lokalanästhesie

Eine einfache, sichere und kostengüns­tige Alternative zur transrektalen Prostatabiopsie (TRUS Bx) stellte Dr. med. Osama Shahin, Basel, vor. Die TRUS Bx ist der Goldstandard, da sie einfach und schnell unter Lokalanästhesie ausgeführt wird. Allerdings kommt es häufig zu rektalen Blutungen und Infektionen. Vor allem aufgrund der zunehmenden Antibiotikaresis­tenzen der beteiligten Erreger sei dies problematisch, sagte Shahin. Er zeigte in einem Video die transperineale Prostatabiopsie (TP Bx) unter Lokalanästhesie. Ihr Vorteil: Das Rektum wird nicht berührt und damit wird die Verschleppung von Darmbakterien vermieden. Shahin präsentierte ausserdem die Daten von 212 Patienten, bei denen er zwischen Januar 2015 und März 2017 eine TP Bx unter Lokal­anästhesie vorgenommen hatte. Die Männer hatten ein Durchschnittsalter von 66,3 Jahren und einen mittleren PSA-Wert von 5,9ng/ml. Es kam weder zu Infektionen noch zu Komplikationen, die einen Aufenthalt im Spital erforderlich machten. Blutungen kamen bei allen Patienten von selbst zum Stillstand und der Schmerz­score erreichte im Mittel 2. Lediglich zwei Männer (0,9%) litten unter einem Harnverhalt. Die Rate an Prostatakarzinomdiagnosen lag bei 61,8%. Die für den Eingriff notwendige Zeit und die Kosten waren vergleichbar mit der TRUS Bx. Shahin plädierte daher für einen breiteren Einsatz dieser Methode, vor allem wegen des geringen Infektionsrisikos.

«Active surveillance»

Bei Prostatakarzinomen im frühen Stadium wird häufig zum Mittel der «aktiven Überwachung» («active surveillance», AS) gegriffen, um Übertherapien zu vermeiden. Welches die optimalen Intervalle für die Untersuchungen sind, versuchte eine Arbeitsgruppe der Klinik für Urologie am Kantonsspital Winterthur in einer retrospektiven Analyse zu definieren. Sie werteten die Daten von 49 Männern aus, die von Oktober 2005 bis Dezember 2016 unter AS standen. Eingeschlossen waren Patienten mit Gleason Score (GS) 3+3, maximalem Tumorbefall der Stanze von 50% und maximal zwei befallenen Stanzen. Ihre PSA-Werte wurden alle sechs Monate bestimmt, Prostatabiopsien jährlich transrektal oder transperineal entnommen. Rebiopsien erfolgten nur in Ausnahmefällen. Die MRI-Untersuchung war in der Regel an die MRI-TRUS gekoppelt. Über eine mittlere Beobachtungszeit von 25,8 (7–59) Monaten wurden insgesamt 184 PSA-Tests, 46 MRI und 96 Prostatabiopsien vorgenommen. Die mittlere Zeitspanne zwischen den Biopsien 1, 2 und 3 betrug 1, 19,5 und 20,4 Monate. Die Zeitspanne zwischen den PSA-Tests betrug jeweils durchschnittlich 9,6, 10,2 und 8,7 Monate. Von 49 Männern erhielten sechs (12,2%) eine Therapie. Aus ihrer Analyse folgerten die Wissenschaftler, dass die AS weniger aktiv als vorgegeben erfolgt. Lediglich die PSA-Werte wurden in regelmässigen Intervallen ermittelt, während Prostatabiopsien nur alle 20 Monate entnommen wurden. Daraus ergebe sich die Frage, ob die aktive Überwachung tatsächlich «aktiv» ist oder ob ein gelockertes Schema im Rahmen der regelmässigen Bildgebung mittels MRI sicher ist und sich durchsetzt, schlossen die Autoren.
Ob weitere diagnostische Massnahmen notwendig sind, bevor Prostatakrebspatienten AS erhalten können, untersuchten Urologen des Luzerner Kantonsspitals. Ihre Resultate stellte Dr. med. Christoph Würnschimmel vor. Hintergrund der Untersuchung waren Ergebnisse retrospektiver Studien, die oft ungünstige pathologische Prostatakrebs-Gradings bei Patienten zeigten, die für die AS geeignet gewesen wären, sich aber für eine radikale Prostatektomie entschieden. Die Luzerner Studie untersuchte Unterschiede im Grading anhand von Auswertungen präoperativer und postoperativer Stanzbiopsien im Vergleich mit der histopathologischen Aufarbeitung des chirurgisch entfernten Karzinoms. Von 299 Patienten, die sich im Untersuchungszeitraum einer radikalen Prostatektomie unterzogen hatten, wären 109 für die AS geeignet gewesen. Von diesen liessen sich 59 (54,1%) der Epstein-Gruppe 3 oder höher und 7 (6,4%) der Epstein-Gruppe 4 oder 5 zuordnen. Bei 57 Patienten (52.3%) wurde das ursprüngliche Epstein-Grading bestätigt, 27 Patienten (24,8%) wurden hochgestuft. Auf alle eingeschlossenen Patienten gerechnet zeigte sich eine geringe Übereinstimmung (0,20; p<0,001) zwischen den pathologischen Befunden von präoperativer Biopsie und chirurgisch entfernter Prostata. Dies traf auch auf die potenziellen AS-Kandidaten zu. Hier lag die Übereinstimmung zwischen den pathologischen Befunden von präoperativer Biopsie und Prostatapräparat bei 0,14 (p=0,01, geringe Übereinstimmung). Das Fazit der Autoren: Bei Patienten, die sich aufgrund sonografischer transrektaler Prostatabiopsien für die AS entscheiden, ist die Gefahr gross, eine klinisch signifikante Krebserkrankung zu übersehen.

Fokale Therapie des Prostatakarzinoms

Eine radikale Prostatektomie (RPE) und die Strahlentherapie der Prostata gehen mit teils starken unerwünschten Nebenwirkungen wie Inkontinenz und erektiler Dysfunktion einher. Die fokale Therapie wird daher zunehmend als Alternative zur radikalen Behandlung bei Prostatakarzinomen mit intermediärem Risiko angesehen.
Die onkologischen, funktionellen und psychologischen Ergebnisse einer fokalen Therapie des Prostatakarzinoms mit hochintensivem fokussiertem Ultraschall (HIFU) untersuchten Wissenschaftler des Universitätsspitals Zürich. In einer prospektiven Studie wurden die Sicherheit, das funktionelle und das psychologische Outcome zwölf Monate nach einer HIFU-Therapie untersucht. Die Resultate zeigte Dr. med. Julian Sonderer. Insgesamt wurden 74 Männer mit HIFU behandelt. Davon hatten 13 (17,5%) anschliessend Komplikationen (Clavien-Klassifizierung I–IIIb): Bei sechs Patienten kam es zu Harnwegsinfektionen, fünf zeigten einen Harnverhalt und zwei benötigten eine transurethrale Prostataresektion (TURP) infolge von Obstruktionen. Daten der funktionellen Ergebnisse lagen von 30 Patienten vor. Während sich der Expanded Prostate Cancer Index Composite Score (EPIC) für Harninkontinenz und gastrointestinale Symptome zwischen dem Ausgangswert und dem nach zwölf Monaten bestimmten Wert nicht signifikant unterschied (p=0,205 bzw. p=0,627), sank der International Prostate Symptom Score (IPSS) signifikant von 7 auf 4 (p=0,027). Dies galt allerdings auch für den International Index of Erectile Function 15 (IIEF-15) und den EPIC-Score für die Sexualfunktion, die beide signifikant abnahmen (jeweils p<0,05). Sonderer wies jedoch darauf hin, dass bei manchen Patienten bereits vor der Therapie eine leichte erektile Dysfunktion bestanden habe. Die Werte für Angst und Depressionen (Hospital Anxiety and Depression Scale – HADS, Functional Assessment of Cancer Therapy-Prostate – FACT-P, Memorial Anxiety Scale for Prostate Cancer – MAX-PC) blieben unverändert (HADS, FACT-P) oder nahmen ab (MAX-PC).
Dr. med. Ashkan Mortezavi ging in seinem Referat auf die onkologischen Out­comes sechs Monate nach einer HIFU-Behandlung ein. Erfasst wurde die 30-Tage-Komplikationsrate; Endpunkte waren Symptome am Harntrakt, die erektile Funktion und die Lebensqualität. Vor Therapiebeginn wiesen die meisten Patienten (64,9%) einen GS 7a auf, 21,6% hatten GS 7b, 8,1% GS 6 und 5,4% einen GS >7. Sechs Monate nach der Behandlung wurden von 57 Patienten Biopsien entnommen. Davon waren 31 frei von klinisch signifikanten Prostatakarzinomen, während bei den anderen 26 Patienten Prostatakarzinome nachgewiesen wurden. Sieben von ihnen unterzogen sich einer RPE, jeweils neun erhielten eine Re-HIFU oder entschieden sich für die AS.
Dies zeige, dass die fokale HIFU-Therapie sicher sei und nur geringe Nebenwirkungen auslöse, so Mortezavi. Die Rate an Rezidiven bzw. persistierenden Tumoren sei jedoch hoch und erfordere frühzeitige Biopsien zur Kontrolle.

Langzeitergebnisse der nervenschonenden RPE

Die Behandlung des Hochrisiko-Prostatakarzinoms ist eine Herausforderung für den Urologen. Dr. med. Thomas S. Bregy, Universität Bern, zeigte, dass die negativen Folgen einer RPE wie Inkontinenz und erektile Dysfunktion durch eine nervenschonende Operation erheblich gemindert werden können, ohne das onkologische Ergebnis zu beeinträchtigen. In die Studie eingeschlossen waren 316 Männer mit Hochrisiko-Prostatakarzinom (Tumor ≥pT3, PSA >20ng/ml oder GS 8–10), die sich einer RPE und einer pelvinen Lymphadenektomie unterzogen hatten. Nach 3, 6, 12 und 24 Monaten postoperativ wurden Urinkontinenz (UK) und erektile Funktion (EF) beurteilt. Das Auftreten von Lokalrezidiven wurde prospektiv erfasst. UK-Raten nach nervenschonender Operation lagen zu den jeweiligen Untersuchungszeitpunkten bei 87%, 93%, 96% und 98%. Die Wahrscheinlichkeit einer UK drei Monate nach einem nervenschonenden Eingriff war im Vergleich zu einer nicht nervenschonenden Operation 2,5-mal höher (p=0,02). Die Wahrscheinlichkeit für eine intakte EF war 6, 12 und 24 Monate nach nervenschonender Prostatektomie sechs- bis zehnmal höher (p<0,0001, p=0,01, p=0,001). Zu den jeweiligen Untersuchungszeitpunkten betrugen die EF 17%, 34%, 52% und 53%. Dabei war die Komplikationsrate nicht höher als bei Patienten, die nicht nervenschonend operiert worden waren. Des Weiteren wurden weder positive Absetzungsränder noch Lokalrezidive häufiger beobachtet (HR 1,09, p=0,9). Daher könne bei ausgewählten Patienten mit einem Hochrisiko-Prostatakarzinom nervenschonend operiert werden, so Bregys Fazit.