Synchron Leber-metastasiertes Rektumkarzinom (smRC) – mit welcher Therapie soll gestartet werden?

<p class="article-intro">Im Rahmen einer multidisziplinären Sitzung konnte ich bei der Jahrestagung der ESMO mit Dr. Rob Glynne-Jones, einem Radioonkologen aus England, und Prof. Per Pfeiffer, einem medizinischen Onkologen aus Dänemark, über die beste Therapiesequenz bei synchron Leber-metastasiertem Rektumkarzinom (RC) vor großem Publikum diskutieren. Anhand eines Falles hielten wir Impulsreferate über die unterschiedlichen Therapieansätze und deren potenzielle Sequenz bzw. die Therapiedauer.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints" class="Kasten-umflie-end"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Multidisziplin&auml;res Tumorboard f&uuml;r alle smRC-Patienten</li> <li>Radioonkologie: Falls eine Radiotherapie zum Einsatz kommt, ist 5x 5Gy der flexibelste Ansatz.</li> <li>Chirurgische Onkologie: Resektion mit allen technischen Optionen und erwiesenem sicherem Ergebnis</li> <li>Medizinische Onkologie: Anwendung der effektivsten systemischen Therapie (falls nicht leicht resektabel)</li> </ul> </div> <h2>Die Perspektive der Radioonkologie</h2> <p>In seinem Referat konzentrierte sich Dr. Glynne-Jones auf den Stellenwert der Strahlentherapie beim metastasierten RC, in dem er klarstellte, dass eine Radiatio initial nur dann infrage kommt, wenn ein kurativer Ansatz die Therapiesequenz begleitet. Zum Timing und zur L&auml;nge einer Strahlentherapie in dem diskutierten Setting gibt es keine prospektive randomisierte Studie, daher wenig Evidenz und lediglich &bdquo;Expertenmeinung&ldquo;. Es besteht klare Evidenz, dass eine Therapie mit 5x 5Gy das Lokalrezidivrisiko beim lokalisierten RC verringert, daher ist diese auch beim kurativen Ansatz des mRC anzuwenden. Die Anwendung einer Langzeitchemoradiotherapie (5 Wochen) sollte auf das palliative Setting beschr&auml;nkt bleiben und dort nach Konsolidierung der Metastasen zur Symptomkontrolle und lokalen Kontrolle im kleinen Becken verwendet werden. Der Upfront-Einsatz einer Langzeitchemoradiotherapie sollte im Leber-metastasierten Setting nicht stattfinden, da dabei die systemische Wirkung durch die geringe Chemotherapiedosis eine zwischenzeitliche Progredienz der Metastasen wahrscheinlich macht.</p> <h2>Die Perspektive der medizinischen Onkologie</h2> <p>Prof. Pfeiffer best&auml;tigte das Nichtvorhandensein von randomisierten Studien in diesem Setting und subsumierte, dass die Evidenz eine prim&auml;re Konzentration auf die Lebermetastasen und deren Kontrolle nahelege und im potenziell kurativen Ansatz der sogenannte &bdquo;liver-first approach&ldquo; zu favorisieren ist. Im resektablen Setting w&uuml;rde er lediglich eine Kombinationschemotherapie verabreichen, im nicht resektablen bzw. im Setting einer intendierten Konversion w&uuml;rde er den Einsatz eines Antik&ouml;rpers vom RAS- und BRAF-Status abh&auml;ngig machen. Vor allem wenn ein Downsizing der Lebermetastasen notwendig ist, sollte die M&ouml;glichkeit der Triplettherapie (FOLFOXIRI) evaluiert werden, wobei auch hier der zus&auml;tzliche Einsatz eines Antik&ouml;rpers das Ansprechen erh&ouml;ht. Die Effektivit&auml;t der systemischen Therapie auch im Bereich des RC wurde durch Daten belegt und es wurde hervorgehoben, dass eine Rediskussion der Patienten im Tumorboard nach zwei Monaten Therapie notwendig ist.</p> <h2>Die Perspektive der chirurgischen Onkologie</h2> <p>Meine Lecture begann ich mit der Darstellung der vier Pr&auml;sentationsm&ouml;glichkeiten synchron metastasierter Patienten: der resektablen in beiden Lokalisationen, der irresektablen in einer der beiden Lokalisationen bzw. in beiden Organen. Zus&auml;tzlich ist noch die potenzielle Notwendigkeit der Akuttherapie bei initialer Pr&auml;sentation im Ileus zu erw&auml;gen. Zus&auml;tzlich ist bei initialer Pr&auml;sentation des Karzinoms im Ileus zu erw&auml;gen, ob eine Akuttherapie notwendig ist. Bei der Betrachtung der Relevanz dieses Krankheitsbildes konnte ich zeigen, dass in allen rezenten gro&szlig;en Studien zum metastasierten kolorektalen Karzinom die Inzidenz der synchronen Metastasierung dramatisch zugenommen hat: Sie liegt bei 73&ndash;90 % . Das macht eine strukturierte Behandlungsstrategie notwendig, die in SOPs definiert sein sollte; solche haben wir z.B. in einem internationalen Tumorboard festgelegt (Abb. 1). <br />Essenziell in der Festlegung der Therapieabfolge ist die initiale Diskussion mit ausreichender radiologischer, tumorbiologischer und patientenspezifischer Information durch einen Case Manager in einem multidisziplin&auml;ren Tumorboard, in dem Spezialisten aller zur Verf&uuml;gung stehenden Therapieoptionen vertreten sind. Auf eine Vorabresektion des Primums und eine erst danach folgende Therapie der Metastasen sollte speziell beim RC verzichtet werden, da eine potenziell auftretende Anastomoseninsuffizienz den raschen Beginn einer Systemtherapie gegen die Metastasen verz&ouml;gert und dadurch in der Leber eine Progredienz der Erkrankung auftritt. <br />Anhand des Falles eines initial mit synchroner nicht resektabler Lebermetastasierung diagnostizierten RC-Patienten beleuchtete ich in weiterer Folge die vorhandenen prospektiven Daten zum Ansprechen von Chemotherapie-Antik&ouml;rper-Kombinationen bei Patienten mit Leber-limitierter Metastasierung (&bdquo;liver-limited disease&ldquo;, LLD). Dabei konnte ich zeigen, dass es mittlerweile f&uuml;r alle in der Erstlinie zugelassenen Antik&ouml;rper prospektive Daten f&uuml;r das Ansprechen der Lebermetastasen gibt, die eine Response &uuml;ber 80 % erwarten lassen, wenn sie mit FOLFOXIRI kombiniert werden. Dass aus einer hohen Ansprechrate auch eine h&ouml;here sekund&auml;re Resektionsrate resultiert, scheint logisch, es braucht aber unbedingt die neuerliche und wiederholte Diskussion der Restaging-Bilder im Tumorboard alle zwei Monate.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Jatros_Onko_1706_Weblinks_s40.jpg" alt="" width="1457" height="1398" /><br />Au&szlig;erdem gab ich einen &Uuml;berblick &uuml;ber chirurgische und kombinierte interventionelle radiologisch-chirurgische Therapieans&auml;tze f&uuml;r die Behandlung von Patienten, die auf die Behandlung ansprechen: 1. die portal-ven&ouml;se Embolisation zur Induktion einer Hypertrophie eines zu kleinen Leberanteils nach Resektion; 2. die zweizeitige Leberresektion, bei der in einem ersten Schritt die Metastasen eines Leberlappens und im Rahmen einer zweiten OP die verbleibenden Metastasen im dann spontan hypertrophierten Restleberlappen entfernt werden; 3. die Kombination von Leberresektion mit Tumordestruktion (RFA, Microwave) von kleinen, tief gelegenen Metastasen; 4. das ALPPS-Vorgehen, bei dem durch eine Splittung der Leber gemeinsam mit Pfortaderokklusion des zu resezierenden Leberanteils eine rapide Induktion der Hypertrophie des initial zu kleinen Leberanteils erreicht werden kann und eine Komplettierung der Metastasenresektion bereits nach einer Woche m&ouml;glich wird. Wichtig f&uuml;r all diese Hochrisikoeingriffe ist die Expertise eines Zentrums, in dem die j&auml;hrliche Anzahl an gro&szlig;en Lebereingriffen &uuml;ber 20 betr&auml;gt und die Gesamtanzahl an Resektionen mehr als 50 sein sollte, wobei bei diesen F&auml;llen Morbidit&auml;t und Mortalit&auml;t (&lt;5 % ) nachvollziehbar dokumentiert sind.</p> <h2>Fazit</h2> <p>F&uuml;r alle drei Therapieans&auml;tze kann gesagt werden, dass sie interdisziplin&auml;r abgestimmt sein und basierend auf der Symptomatik und der Ausdehnung der Erkrankung des Patienten in einer Strategie enden sollten, die im Wesentlichen zwischen potenziell kurativem und palliativem Vorgehen unterscheidet. Diese Strategie muss nach zwei Monaten in Hinblick auf das Erreichen des Strategiezieles bzw. eine Abweichung davon und in Bezug auf eine daraus resultierende &Auml;nderung der Therapie unbedingt wieder im Tumorboard diskutiert werden.</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p>beim Verfasser</p> </div> </p>