Fachthema

Wie viel Freiheit hat man beim Impfen?

DAM, 23.11.2017

Autor:
Doz. Dr. Ursula Hollenstein
FÄ für Infektiologie und Tropenmedizin
Traveldoc, Wien
E-Mail: hollenstein@traveldoc.at

Allgemeinmedizin | Infektiologie

Impfungen gehören zu den wichtigsten Errungenschaften der modernen Medizin. Der Großteil der impfpräventablen Erkrankungen tritt jedoch zu selten auf, als dass dem einzelnen Arzt eine Beurteilung der Wirksamkeit der jeweiligen Impfung mit der eigenen Erfahrung aus der täglichen Praxis möglich ist. Trotzdem ergeben sich für den praktisch tätigen Arzt immer wieder Situationen, in denen von den Vorgaben abgewichen werden muss. Im Folgenden soll kurz umrissen werden, inwieweit solche Abweichungen sinnvoll sind und was zu beachten ist.


Die Empfehlungen/Richtlinien zu Impfungen werden in den meisten Ländern im Rahmen von nationalen Impfplänen publiziert. Ergänzend dazu bzw. auch darin einfließend gibt es Empfehlungen von Fachgesellschaften wie solchen der Pädiatrie, Rheumatologie oder Vakzinologie. Für die Impfungen der Reisemedizin, die einen viel stärker individualisierten Bereich umfasst, stellen internationale und nationale reisemedizinische, tropenmedizinische und infektiologische Organisationen die Referenz dar (CDC, NaTHNaC, DTG, ÖGTPM, ASTTM, ÖgVac). Die Empfehlungen zu Basisimpfungen sowohl des Kinder- als auch des Erwachsenenimpfplanes sind naturgemäß bestmögliche Kompromisse zwischen gewünschtem Schutz für möglichst viele, Finanzierbarkeit von Gratisimpfprogrammen und Durchführbarkeit hinsichtlich Anzahl von Arztbesuchen und Akzeptanz. Das bedeutet aber auch, dass Abänderungen zumeist Nachteile in einem oder mehreren dieser Aspekte mit sich bringen. In der Praxis ergeben sich jedoch immer wieder Situationen, in denen von den Vorgaben abgewichen werden muss (Tab. 1).

Wünsche der Patienten

Insbesondere Eltern von Kleinkindern sind häufig ob der relativ großen Zahl an Impfungen in den ersten Lebensjahren verunsichert und stehen Impfungen kritisch gegenüber. Hier finden sich sehr unterschiedliche Bedürfnisse und Haltungen, mit denen sich der impfende Arzt auseinandersetzen muss.

Eltern lehnen Impfungen generell ab

Hier ist üblicherweise durch Abänderungen des Impfschemas kein Kompromiss zu erzielen.

Einzelne Impfungen werden abgelehnt

Die Akzeptanz einzelner Impfstoffe ist teilweise extrem variabel und meist mit logischen Argumenten nicht zu begründen. Im internationalen Vergleich werden in verschiedenen Ländern auch völlig unterschiedliche Impfungen abgelehnt oder gefürchtet (in Frankreich wird häufig die Impfung gegen Hepatitis B als gefährlich empfunden).
In Österreich ist die Impfung gegen Tetanus relativ eindeutig akzeptiert, ebenso die FSME-Impfung, was sich in einer für eine nicht im kostenfreien Programm enthaltene Impfung erstaunlich hohen Durchimpfungsrate äußert. Bei den sogenannten Kinderkrankheiten Masern, Mumps und Röteln zeigt sich jedoch auch bei uns eine zunehmende Impfskepsis, die offensichtlich durch die jährlichen Masernepidemien nicht beeinflusst wird.
In manchen Fällen lehnen Eltern die Impfung gegen Hepatitis B als Teil des Sechsfachimpfstoffes ab, was aufgrund der Epidemiologie der Erkrankung bei uns zumindest diskutierbar ist. Bei Verzicht auf die Hepatitis-B-Impfung in diesem Alter muss sie jedoch später als Einzelimpfung (Grundimmunisierung mit drei Dosen) nachgeholt werden. Vor allem ergibt sich das Problem, dass dann mit dem vor Einführung der Sechsfachimpfung verwendeten Fünffachimpfstoff geimpft werden müsste, der praktisch kaum mehr erhältlich ist (und natürlich auch nicht mehr Teil des Gratisimpfprogrammes ist). Verwendet man den leichter verfügbaren Vierfachimpfstoff Tetravac®, so fehlt Haemophilus influenzae! Ein Verzicht auf diese Impfung ist jedoch klinisch nicht zu rechtfertigen. Infektionen mit Haemophilus waren vor Einführung der Impfung die häufigste Ursache kindlicher bakterieller Meningitiden.

Das Prinzip der Kombinationsimpfstoffe wird nicht akzeptiert

Die medizinisch nicht begründbare Furcht vor einer „Überforderung“ des Immunsystems liegt der Ablehnung von Kombinationsimpfstoffen oft zugrunde. Die Vorteile wie weniger Besuche beim Kinderarzt, weniger Stiche, einfachere Impfschemata und damit weniger vergessene oder übersehene Impfungen sind jedoch unbestreitbar. Da impfkritische Eltern meist auch „die Adjuvanzien“ als Verursacher von Nebenwirkungen fürchten, sollte nicht vergessen werden zu betonen, dass durch Kombinationsimpfstoffe insgesamt deutlich weniger Adjuvanzien zugeführt werden.

Impfungen werden ins spätere Lebensalter verschoben

Auch wenn Impfstoffe im späteren Alter ebenso gut wirken, wird damit auch das Eintreten des Schutzes nach hinten verschoben. Gegenüber vielen Erkrankungen (Haemophilus, Pertussis, Pneumokokken u.v.m.) bleiben die Kinder damit in der Hauptrisikoperiode ungeschützt.

Abstände zwischen Impfungen eines mehrteiligen Schemas verlängern

Da die Schutzwirkung bei mehrteiligen Impfungen meist erst nach der zweiten oder sogar erst nach der dritten Teilimpfung eintritt, gilt derselbe Einwand wie oben: Das Haupterkrankungsalter wird „verpasst“.

Titerbestimmung anstelle der vorgesehenen Impfung

Empfohlene Auffrischungsintervalle müssen so gewählt werden, dass eine kontinuierliche Schutzwirkung für einen Großteil der Geimpften, im Idealfall für alle, gewährleistet werden kann. Naturgemäß ergibt sich daraus, dass der Schutz für viele geimpfte Personen deutlich länger wäre. Viele impfkritisch eingestellte Menschen wünschen sich daher eine maximal individualisierte Impfpraxis, mit Auffrischung nur dann, wenn diese im persönlichen Fall unbedingt nötig ist.
Nur wenige Titerbestimmungsmethoden erfüllen jedoch den Anspruch, korrekte und standardisierbare Aussagen über die noch verbleibende Schutzdauer treffen zu können (Tab. 2). Viele Ergebnisse ermöglichen lediglich eine qualitative Aussage – also Schutz derzeit vorhanden oder nicht. Da gerade die Komponenten der Kombinationsimpfstoffe oft nicht (mehr) einzeln erhältlich sind, steht am Ende einer teuren Titerbestimmung meist die Impfung mit dem ursprünglich vorgesehenen Impfstoff.

Medizinische Kontraindikationen gegen vorgesehene Impfungen

Im Falle von akuten Erkrankungen können geplante Impfungen ohne negative Auswirkungen auf Immunität und Antikörperantwort verschoben werden. Verlängerungen von Impfabständen bedingen keine schlechtere Impfantwort. Chronische Erkrankungen und Immunsuppression stellen keine Gründe für ein Abweichen von Impfplänen dar. Ausreichender Impfschutz ist für diese Patienten noch wichtiger als für Gesunde.
Bei ausgeprägter Immunsuppression sind Lebendimpfstoffe kontraindiziert (im österreichischen Impfplan betrifft dies lediglich Masern, Mumps, Röteln, Varizellen sowie die derzeit verfügbare Impfung gegen Herpes zoster). Da unter manchen Medikamenten zudem die Impfantwort reduziert sein kann, sollte, wo verfügbar, der Impferfolg nach Impfung mittels Antikörperbestimmung überprüft werden.

Andere Gründe

Zum Vorgehen bei Impfstofflieferengpässen, die in den letzten Jahren immer wieder den Ablauf von Standardimpfungen behindert haben, finden sich im österreichischen Impfplan 2017 alle nötigen Informationen.

Chaos bei Vorimpfungen

  • Nicht dokumentierte Impfungen gelten als nicht verabreicht: pragmatisch Grundimmunisierung bzw. Vervollständigung der abgebrochenen Serien.
  • Alternative Möglichkeit bei Impfungen, zu denen es eine Titerbestimmung gibt: eine Auffrischung machen, danach Titerkontrolle.

Reisemedizin

Im Bereich der Reisemedizin sind Abweichungen von Impfempfehlungen oft nicht nur möglich, sondern sogar sinnvoll. Die Variabilität des Krankheitsrisikos ist je nach Destination oft auch innerhalb eines Landes sehr groß.
Um von den Empfehlungen, die meist länderspezifisch ausgegeben werden, abzuweichen, sind jedoch fundierte Kenntnisse vieler Details des Reiselandes erforderlich (Tab. 3)!

Literatur: