Fachthema

Herzinsuffizienz

Die Perikarditis im EKG – Abgrenzung zum Myokardinfarkt

Jatros, 09.11.2017

Autor:
Miriam Eber
Autor:
Prim. Univ.-Prof. Dr. Bernd Eber
Ärztlicher Leiter Klinik Wilhering GmbH
E-Mail: bernd.eber@klinik-wilhering.at

Kardiologie & Gefäßmedizin

Unter einer Perikarditis versteht man eine Entzündung des Herzbeutels. Sie wird entsprechend den neuesten ESC-Guidelines in die vier Subgruppen „akut“, „permanent“, „chronisch“ und „rekurrent“ eingeteilt.1 Eine akute Perikarditis liegt vor, wenn zwei der folgenden vier Kriterien erfüllt werden: perikardialer Schmerz, perikardiales Reiben, ein begleitender Perikarderguss und/oder die typischen, hier erörterten EKG-Veränderungen.

Dauert die Perikarditis mehr als 4–6 Wochen, aber nicht länger als 3 Monate, spricht man von einer permanenten Perikarditis. Ab einer Dauer von mehr als 3 Monaten bezeichnet man die Erkrankung als chronische Perikarditis. Eine weitere Form ist die rekurrente Perikarditis, die durch symptomfreie Intervalle von 4–6 Wochen charakterisiert ist.

Ursachen einer Perikarditis

Der Erkrankung können zahlreiche Ursachen zugrunde liegen, sowohl sterile als auch infektiöse. Bei mehr als der Hälfte aller Perikarditiden bleiben das auslösende Agens und damit die Ätiologie jedoch unbekannt. Virale Erreger sind die zweithäufigste Ursache (30–50%). Des Weiteren können Perikarditiden auch eine Folge von bakteriellen Infektionen sein (in entwickelten Ländern ist dies jedoch selten der Fall), von transmuralen Infarkten (Pericarditis epistenocardica), Aortendissektionen oder Pleuritiden. Iatrogene Auslöser sind beispielsweise Herzkatheterinterventionen mit Perforationen sowie Medikationen, wie etwa von Doxorubicin oder Hydralazin.1, 2

Symptome und Klinik der Perikarditis

Klinisch präsentieren sich die Patienten mit einem typischen retrosternalen Schmerz, vor allem in liegender Position, der sich durch Aufrichtung der Körperhaltung bessert. Weitere mögliche Symptome sind Tachykardien, Tachypnoe oder Dyspnoe, Fieber und Husten.2 Besteht der Verdacht auf eine Perikarditis, zählt aufgrund seiner typischen morphologischen Veränderungen das Elektrokardiogramm (EKG) zu den wichtigsten Untersuchungen. Weitere diagnostische Verfahren sind die Auskultation, das Thoraxröntgen, das Echokardiogramm sowie die Erhebung der Laborwerte (erhöhte Infektparameter, CRP; im Rahmen einer Perimyokarditis kann der Wert der Herzenzyme ebenfalls ansteigen).

Pathophysiologie

Bei einer akuten Perikarditis werden in etwa 90% der Fälle morphologische Veränderungen im EKG beobachtet. Entsprechend der Krankheitsentwicklung erfolgt eine Einteilung in vier verschiedene Stadien (Abb. 1). Diese sind jedoch sehr heterogen, sie finden sich in diesem Ablauf nur in circa 50% aller Fälle.3 Im Akutstadium (Stadium I), das die ersten zwei Wochen anhält, findet sich in den meisten Extremitäten- (I, II, III, aVL, aVF) und Brustwandableitungen (V2–V6) neben der typischen ST-Strecken-Hebung aus dem aufsteigenden „S“ des QRS-Komplexes eine begleitende PR-Strecken-Senkung. Die ST-Strecken-Hebung, das sogenannte „smiling face“, verläuft konkav und geht in eine gut abgrenzbare positive T-Welle über. Reziprok dazu ist die ST-Strecke in der Ableitung aVR und eventuell auch V1 gesenkt und die PR-Strecke gehoben. Eine J-Welle nach dem QRS-Komplex könnte ebenfalls erkennbar sein, diese ist jedoch nicht obligat. Im weiteren Verlauf bilden sich für die Dauer von Tagen bis Wochen die ST- sowie PR-Strecken-Veränderungen zurück und werden isoelektrisch (Stadium II). Anschließend kommt es zu meist terminalen T-Wellen-Negativierungen in den betroffenen Ableitungen (Stadium III), die bis zu drei Wochen anhalten können. Einige Monate später ist es möglich, dass die T-Wellen in ihre ursprüngliche positive Form übergehen (Stadium IV).
Bildet sich im Rahmen des inflammatorischen Geschehens ein Perikarderguss aus, könnte sich im EKG eine Niedervoltage abzeichnen. Diese besteht per definitionem ab einem Wert ≤0,5mV in den Extremitätenableitungen und ≤0,7mV in den Brustwandableitungen.4 Ein aufgrund eines größeren Perikardergusses schwingendes Herz, das sogenannte „swinging heart“, zeichnet sich elektrokardiografisch als elektrisches Alternans ab.5

Differenzialdiagnose im EKG

Im Rahmen der EKG-Befundung ist die wichtigste Differenzialdiagnose zur akuten Perikarditis der akute Myokardinfarkt. Im Gegensatz zur Perikarditis verläuft die ST-Strecken-Hebung beim Myokardinfarkt aus dem abfallenden „R“ und weist die typische konvexe Form eines „Katzenbuckels“ auf. Die darauf folgende T-Welle ist nicht klar abgrenzbar. Ein weiterer Unterschied sind die spiegelbildlichen Veränderungen der entgegengesetzten Ableitungen, die beim EKG-Bild einer Perikarditis aufgrund der anatomischen Unabhängigkeit von den Koronararterien nicht auftreten. Somit sind bei einer Perikarditis im Vergleich zum Myokardinfarkt EKG-Veränderungen in den meisten Extremitätenund Brustwandableitungen zu finden. Weitere wichtige Unterscheidungsmerkmale sind ein unauffälliger QRS-Komplex – das „R“ ist somit immer unauffällig – und nicht vorhandene Q-Zacken. Auf die Auslenkung spezifischer Herzenzyme ist kein Verlass, denn auch bei der akuten Perikarditis können diese erhöht sein.1, 6

Therapie

Die Therapie der Herzbeutelentzündung besteht in erster Linie in der Behandlung des zugrunde liegenden Agens.7 Mittel der Wahl ist neben einem strikten Sportverbot die 1- bis 2-wöchige Verabreichung von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) wie Aspirin oder Ibuprofen. Durch eine Therapie mit Colchicin für drei Monate, meist in der Kombination mit NSAR verschrieben, wird bei idiopathischen Pankreatitiden die Rückfallsrate halbiert (ca. 15–30%). Bei Kontraindikation oder Nichtansprechen auf die genannte Medikation kann eine Therapie mit Kortikosteroiden angedacht werden. Bei wiederkehrender Perikarditis besteht in der „third line“ die Möglichkeit einer intravenösen Therapie mit Immunglobulinen, Anakinra oder Azathioprin. Schließlich kann auch eine Perikardektomie angedacht werden.1

Prognose

Die häufigsten Formen, die virale und die idiopathische Perikarditis, haben eine gute Langzeitprognose. Die gefürchtete schwerwiegende Komplikation eines begleitenden Perikardergusses, die Perikardtamponade, tritt gemäß den aktuellen Guidelines bei den idiopathischen Ätiologien selten auf (<1%).1

Literatur: